Uppdaterad 2020-01-11

Text av Fanny Marell

Brittiska psykologförbundet överger psykiatriska diagnoser – The Power Threat Meaning Frame

Avdelningen för klinisk psykologi inom Brittiska psykologförbundet (BPS) meddelar på sin hemsida (BPS, 2019) att det har skapat ett alternativ till den medicinska modellen som förståelseram för psykiskt lidande. Man har under lång tid kritiserat bristerna i rådande diagnossystem inom psykiatrin (ICD och DSM). De kallar den nya modellen ”The Power Threat Meaning Framework” och den beskrivs i en egen publikation. Det finns ännu ingen klinisk tillämpning av modellen, som för tillfället främst syftar till att stimulera debatt. Ansvariga för modellen meddelar att Brittiska psykologförbundet satsar på att utveckla modellen ytterligare (Kinderman, personlig kommunikation, 11 januari 2020). Den nya riktningen beskrivs kärnfullt på titelsidan.

The Power Threat Meaning Framework 

Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis

Bakgrund

BPS har under flera år arbetat med att ta fram ett alternativ till rådande diagnosmanualer (DSM/ICD). De motiverar noga varför de tar detta kliv. De visar på problemen med modern biomedicinsk diagnostik och den förståelse av psykiskt lidande som den skapar/bidrar till. De visar till exempel på hur diagnoserna överlappar varandra och hur vi fortfarande inte funnit några biologiska markörer trots all forskning inom detta område.

In spite of the widespread acceptance and influence of medicalisation and psychiatric diagnosis, it would be difficult to find any professional enterprise of the 19th, 20th and 21 st centuries which has been more subject to criticism and controversy. Many who have been given diagnoses have testified to the negative impact on their lives and identities. Critics have also focused on the low levels of agreement amongst clinicians making diagnoses (unreliability) and on the lack of validity or usefulness of diagnostic categories within their own conceptual terms, including their failure to produce successful research on the assumed biological causes of ‘mental disorders’ or to predict effective treatments, as well as the fact that they generate extensive ‘comorbidity’, so that people might fit several categories simultaneously (Bentall, 2003; Boyle, 2002a; Kirk et al., 2013; Moncrieff, 2008). (The British Psychological Society’s Division of Clinical Psychology, 2018, s. 19)

De beskriver också problemet med att ha diagnostik som enbart är symtombeskrivningar och inte ger någon information om mönster/orsaker/etiologi. Ett av problemen är att vi alla uppfattar våra symtom olika och att det blir svårt för en utomstående/läkare att bedöma dessa kriterier. Hur stark sorg eller smärta upplever denna patient? Är det mer eller mindre än andra? Är det lindrigt, måttligt eller svårt (ibid)?

BPS gör en nogsam genomgång av rådande forskningsläge av vår förståelse av psykiskt lidande där de går igenom många olika sorters forskning som både behandlar genetik, neurobiologi, epigenetik mm. De påvisar att denna forskning hitintills inte kommit tillräckligt långt. Det finns mycket intressant inom t.ex. neurobiologi men det är långt kvar från där vi står idag kunskapsmässigt till den dag då vi rent konkret kommer att kunna använda denna kunskap. Detta gäller även genetik och epigenetik. De menar att givetvis har kroppen/biologin betydelse för människans sätt att hantera intryck och hantera sina känslor. All information och alla intryck kommer till oss via våra kroppar. Allt vi upplever, upplever vi med och via våra kroppar och hur bra eller mindre bra våra kroppar är på att hantera och transformera information har givetvis betydelse. Givetvis kommer denna forskning och framsteg inom denna att påverka vår kunskap och ha betydelse för psykiatri, men i dagsläget har denna forskning en bra bit kvar för att ha klinisk relevans (Ibid).

De går därefter vidare och undersöker vad vi idag redan vet om uppkomsten av psykiskt lidande. Vad kan vi påvisa idag som har betydelse för vårt mående? Här lyfter de fram en hel del forskning om trauma. De lyfter bland annat fram ACE-studien (Centers for Desease Control and Prevention, 2019). En av de största studier som någonsin gjorts där man kunde påvisa att olika typer av utmaningar under en människas uppväxt, skilsmässor, våld, missbruk, fattigdom, har betydelse för hur man lever som vuxen. Alla vuxna människor har mött en del utmaningar under sin uppväxt men vissa grupper möter många fler utmaningar än andra. Desto fler utmaningar man mött under sin uppväxt desto större risk förelåg för sociala problem, psykiatriska problem men även för olika sjukdomar och tidig död.

De lyfter fram forskning som påvisar att fattigdom, bostadslöshet, arbetslöshet, segregation har betydelse för att utveckla psykisk ohälsa (The British Psychological Society’s Division of Clinical Psychology, 2018). Sedan lägger de ihop detta, den idag rådande kunskapen ungefär såhär: Tesen om Biologin som etiologi för vårt psykiska lidande håller inte. Tesen om serotonin, dopamin har betydelse för vårt psykiska mående men hypotesen om att detta orsakar depression, d.v.s. hypotesen om ”den kemiska obalansen i hjärnan” har blivit falsifierad och förkastad (ibid). Iden om den bio-psyko-sociala-förståelsen av psykiskt lidande är mer relevant men möjligen i formatet; social-psykologisk-biologisk- förståelse; dvs människans miljö i form av till exempel fattigdom, dåligt boende, våld och missbruk under uppväxt påverkar människors risk för att utveckla psykisk ohälsa. Hur människan sedan tolkar världen (är världen god eller ond – duger jag eller är jag värdelös – varför har det som hänt mig hänt?). Människans sätt att förstå och tolka sin värld är avgörande för hennes varande i världen. Detta i sin tur påverkar biologin i kroppen på individen (Ibid).

De lyfter också fram ”doseffekten”. Detta betyder att ju mer utsatthet/utmaningar/ svårigheter en människa varit med om under sitt liv ökar risken för att denna människa skall utveckla psykisk ohälsa (Ibid). Samt att ”allt orsakar allt” (d.v.s. everything causes everything). Med detta vill de lyfta fram att det inte finns någon tydlig forskning om att t.ex. sexuella övergrepp alltid leder till psykos eller att våld alltid leder till depression. Detta kan delvis ha att göra med att mänskor tolkar sin värld olika och att detta leder till olika tolkning och förståelse även av utsatthet (Ibid). Utifrån detta skapar de ett ramverk för förståelse och behandling (snarare handling) för att motverka psykisk ohälsa i vårt samhälle.

Alternativet till psykiatriska diagnoser

Lägger man ihop den kunskap vi har, så skulle man kunna förstå psykiskt lidande som hotresponser menar BPS, som olika svar på utsatta situationer. T.ex. kan alkohol verka lugnande och dämpande på en stark oro men om man väljer denna strategi för ofta och för mycket blir det ett problem i sig, ett missbruk. Om vi väljer att se psykiskt lidande som responser på utsatthet, och inte som någon sorts defekt eller fel på hjärnan, responser som ibland blir kroniska och tagna ur sitt sammanhang, hur kan vi då möta detta? Hur kan vi hjälpa människor om deras lidande förstås på detta sätt (Ibid)?

Här presenterar Brittiska psykologförbundet ”The Power Threat Mening Frame” som skulle kunna heta ”Ramverk för Makt, Hot och Mening”. Det är ett ramverk på en metanivå för att förstå och möta utsatthet/psykiskt lidande. Ramverket presenteras inte som någon ny sorts terapiform utan skall kunna brukas med de rådande behandlingsformer som finns, men det anger vissa fokusområden utifrån rådande forskning och synen på psykiatriska symptom som hotresponser. BPS understryker t.ex. betydelsen av att arbeta mot fattigdom, arbetslöshet, bostadslöshet som samhällsfenomen. På en individ nivå understryker de betydelsen av narrativ/meningsskapande och hur vi som kliniker hanterar och samskapar narrativ/mening med brukare. Psykiskt lidande som hotresponser uppträder inte utan orsak och har med kontext att göra, de går att förstå (Ibid).

De summerar sitt ramverk i 4 frågor

1. Vad har hänt dig? (Hur opererarar makt i din tillvaro?)
2. Hur påverkar det dig? (Hur ser de eventuella hot du upplever ut?)
3. Hur skapar du mening av detta? (Vad betyder det för dig?)
4. Vad har du behövt göra för att överleva? (Vilka hotresponser använder du?)

Till detta lägger de till 2 frågor

1. Vad är dina styrkor? (vilka tillgångar har du till makt? Hur kan du påverka?)
2. Vad är din berättelse? (hur får du ihop detta och skapar mening?)

De 4 första frågorna kan summeras i en kort ”frame,” inramning, som kan användas istället för en psykiatrisk diagnos för att kommunicera t.ex. mellan olika vårdgivare mm. Denna ram skall skapas ihop med patienten så att patienten känner igen sig och sin berättelse/ramen (Ibid).

Frågorna

1. Vad har hänt dig, hur opererar makt i ditt liv? Denna fråga har som fokus att undersöka de utmaningar denna person lever med. Vad har du varit med om, istället för vad är fel med dig? Här refererar det också till att man vet att fattigdom, arbetslöshet och andra utsattheter är mycket vanliga i de grupper som har mer psykiskt lidande (Ibid).

2. Hur påverkar det dig? (hur ser eventuella hot ut?) Vad upplever denna människa för eventuella hot i sin vardag? Vad skrämmer dem och får dem att känna utsatthet? Här kan frågor om våld i hemmet och eller risk för arbetslöshet tex vara relevanta (Ibid).

3. Hur skapar du mening av detta? (Vad betyder det för dig?) Hur skapar denna person mening av detta? Hur får den ihop sin värld? Det är stor skillnad om en person har mist ett barn och är religiös och uppfattar att Gud prövar mig, eller om hen förstår det som att Gud straffar mig (Ibid).

4. Vad har du behövt göra för att överleva? (Vilka hotresponser använder du?) Vad har du behövt göra för att överleva? Här undersöker man de strategier/hotresponser som denna människa har använt för att hantera situationen, responser som kanske var kloka och effektiva till en början men som idag ställer till det i vardagen och syns som psykiatriska symtom (Ibid).

5. Vad är dina styrkor? (vilka tillgångar till makt har du? Hur kan du påverka?) Alla människor har kompetenser och resurser. Hur ser denna människas resurser ut? Hur kan vi ihop lära känna och få syn på de styrkor och den kompetens som också kan hjälpa denna människa ur situationen (Ibid).

6. Vad är din berättelse? (hur skapar du mening av detta?) När man lägger ihop allt detta; det du varit med om, hur du förstår det, vad du behövt göra, vad du har för resurser samt hur blir din berättelse om dig själv så skapar man mening och begriplighet där människan i sin kontext kommer fram och symtom sätts i sitt sammanhang och blir begripliga(Ibid).

Språket – hur vi väljer att benämna något

BPS skriver en hel del om språket, dess betydelse och hur de önskar hantera den makt som språket också innehåller. De understryker betydelsen att få bort det medicinska biologiska språket eftersom dessa hypoteser inte visat sig vara relevanta. När vi benämner något har hur vi benämner det stor betydelse för vår förståelse. Benämner vi något med ett biologiskt medicinskt språk är det nära till hands att tro att det är biologiska medicinska lösningar som skall till.

De understryker betydelsen av att använda ett vardagsnära och enkelt språk som patienter/klienter/brukare han förstå och använda. Detta för att komma bort ifrån den inbyggda makt som ligger i att använda ett ”fikonspråk” som inte alla förstår och som signalerar att jag kan något som du inte kan. De förordar så vardagsnära beskrivningar och benämningar av olika utryck för lidande t.ex. oro (istället för ångest), ledsenhet (istället för depression) o.s.v. (BPS, 2019; The British Psychological Society’s Division of Clinical Psychology, 2018)

Detta ger mig hopp om framtiden. Det ter sig som att vi står inför ett paradigmskifte inom psykiatri och vår förståelse av psykiskt lidande.

Många gånger slås jag av hur nära detta tänk ligger Narrativ teori, Respons-Based Practice samt Systemteori. Människan är inte ett isolat och blir till och lever i en kontext – kontexten formar och formas av människan (Bateson, 1972/2000). Språket formar hur vi förstå vår omvärld, vad som benämns och hur detta benämns har stor betydelse. Både White och Wade har varit upptagna av att undersöka människors responser i olika utsatta situationer (Centre for Response-Based Practice, 2019; White, 2004; White & Morgan, 2006).

Hur kan vi i Sverige omfamna detta och hjälpa till att förflytta psykiatrin bort från biomedicin?

Fanny Marell
Socionom
Leg psykoterapeut
Handledare och Lärare i psykoterapi

Referenser

Bateson, G. (1972/2000). Steps to an ecology of mind. Chicago: The University of ChicagoPress.

BPS. (2019, 12 27). bps news – Introducing the Power Threat Meaning Framework. Retrieved from the britisch psycological society: https://www.bps.org.uk/news-and-policy/introducing-power-threat-meaning-framework

Centers for Desease Control and Prevention. (2019, 12 27). Violece prevention. Retrieved from Adverse Childhood Experiences (ACEs): https://www.cdc.gov/violenceprevention/childabuseandneglect/acestudy/index.html

Centre for Response-Based Practice. (2019, 12 28). Connection Interaction och Context. Retrieved from Centre for Response-Based Practice: https://www.responsebasedpractice.com/

Cooke, A. (2014/2015). Understanding Psychosis and Schizophrenia. Leicester: The British Psychological Society – Divison of Clinical Psychology.

The Britisch Psychological Society – Division of Clinical Psycology. (2018). The Power Threat Meaning Framework Overview. Leicester: The Britisch Psychological Society.

The British Psychological Society’s Division of Clinical Psychology. (2018). The Power Threat Meaning Framework – Towards the identification of patterns in emotional distress,unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: The Britisch Psycological Society.

White, M. (2004). Working whit people who are suffering the consequencuenses of multiple trauma: A narrativ perspective. The International Journal of Narrative Therapy and community work, nr 1, sid 5-76.

White, M., & Morgan , A. (2006). Narrative Therapy with children and therir families. Adalaide: Dulwith Center Publications.

Foto: Tina Jonsson