Text av Lukas Granberg

Socialstyrelsen använder dubbla måttstockar vid värdering av forskning

Analys av Socialstyrelsens förslag till nya nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – del 1

Det mest slående när man läser Socialstyrelsens förslag är att författarna knappast kan ha trott att de skulle få någon kritik eller utsättas för någon granskning. Socialstyrelsen försöker nämligen inte alls dölja sin dubbla standard vid värdering av forskningsstöd för olika psykoterapimetoder.

I ett försök att förstå hur världen ser ut för de som författat Socialstyrelsens nya förslag till nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom läste jag remissversionen noggrant med intentionen att analysera de implicita grundantaganden som ligger till grund för de tankar och resonemang som förs fram. Läsningen är på många sätt hårresande och jag rekommenderar alla att sätta sig in i detta dokument.

Behandlingar som helt saknar RCT-studier ges hög prioritet, vilket betyder att vården ges en stark rekommendation om att erbjuda patienten denna insats. Samtidigt ska psykodynamiskt psykoterapi, som bekant inte saknar RCT-studier, bara ges i undantagsfall.

Forskare som deltog i arbetet med de nya riktlinjerna vittnade i SVD 16 februari om att

”De möten som prioriteringsgruppen hade präglades i mycket hög grad av partiskhet till förmån för KBT och olika farmakologiska behandlingar. Detta visade sig till exempel i att det var mycket noga med forskningsläget kring allt som hade med till exempel PDT eller familjebehandling att göra medan stödet för KBT och läkemedelsbehandlingar togs för given.”

Och vidare vittnade man om att

”Om det däremot var svag evidens för någon farmakologisk behandling kunde dessa ändå prioriteras högt med hänvisning till yttranden som att man som ”läkare äger sitt eget receptblock” eller ”vi måste få göra något om ingen annan behandling hjälper”. Det är uppenbart att ett omröstningsförfarande i denna skevt sammansatta grupp lämnar fältet fritt för jäv i resultatet.”

Socialstyrelsen valde att bemöta denna kritik med tystnad.

Men låt oss i stället hålla oss till vad Socialstyrelsen faktiskt skriver i sitt eget förslag.

Om somatisk anamnes skriver man ”Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande.” (sid 23). Här duger det alltså med beprövad erfarenhet.

Man skriver också ”Det är inte fastställt om den kliniska bedömningen av risken för självmord förbättras när bedömningsinstrument används som komplement.” (sid. 24) Ändå rekommenderar man det.

Om det vetenskapliga underlaget för ”psykopedagogisk behandling med inriktning på depression till barn och ungdomar med depression” skriver man ”Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande.” (sid 31) Här duger det med beprövad erfarenhet och observera särskilt att denna åtgärd ges prioritet 2.

Angående ECT-behandling för ungdomar skriver man ”Det finns inga kontrollerade randomiserade studier, men det finns observationsstudier som utvärderat ECT för ungdomar med svår egentlig depression …” (sid. 33) Observera särskilt att denna åtgärd ges prioritet 1 utan en enda RCT-studie som stöd.

Om ”psykopedagogiska samtal med fokus på ångest till barn och ungdomar” skriver man ”Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande.” (sid. 41) Beprövad erfarenhet återigen och åtgärden ges prioritet 3.

Samtidigt vill man alltså att psykodynamisk psykoterapi som har stöd i många välgjorda RCT-studier och som visat sig lika effektivt som KBT i ett antal non-inferiority-studier bara ska erbjudas i ”undantagsfall” och i ”forskning.”

För den som vill ha ett smakprov på det vetenskapliga stödet för psykodynamisk psykoterapi finns en lista med meta-analyser och non-inferiority-studier i slutet av artikeln. Artikeltipsen kommer från Peter Ankarberg.

Det råder alltså ingen tvekan om att det här råder en dubbel standard vid värdering av forskningsläget. För vissa behandlingsmetoder räcker ”beprövad erfarenhet” och för andra behandlingsmetoder duger inte ens välgjorda RCT-studier eller non-inferiority-studier. Om man själv läser förslaget får man det svart på vitt.

Saknar neutralitet

Att Socialstyrelsen inte förhåller sig neutralt till olika behandlingsmetoder framkommer tydligt i resonemanget om ångest hos barn och ungdomar. Här har man med hull och hår anammat en vokabulär från KBT-fältet.

Man skriver ”Ångestsyndromen skiljer sig åt när det gäller vilka situationer som framkallar rädslan eller oron, orostankarnas innehåll och vilket undvikandebeteende eller säkerhetsbeteende som uppstår. Genom noggrann kartläggning går det att skilja de olika ångesttillstånden åt. /…/ Barn och ungdomar med ångestsyndrom försöker ofta undvika situationer där ångesten uppstått eller utvecklar olika säkerhetsbeteenden för att minska oron. Undvikanden och säkerhetsbeteenden leder till att dessa barn och ungdomar fokuserar på faror, vilket förstärker oron och leder till ännu mer ångest. Även möjligheten att kunna testa sina orostankar eller att övervinna rädslan minskar.” (sid. 40). Notera särskilt hur ”undvikandebeteenden”, ”säkerhetsbeteenden” och ”testa sina orostankar” används, inga andra förklaringsmodeller anges. En KBT-rational presenteras som sanning och man får intrycket av att det skulle finnas konsensus kring denna rational.

Ett annat exempel på hur Socialstyrelsen saknar neutralitet i förhållande till olika behandlingar är att KBT beskrivs på ett mer positivt sätt än andra jämförbara behandlingsmetoder. Till exempel beskrivs KBT vara baserat på ”empirisk forskning” (sid 73). Så beskriver man inte andra metoder med empiriskt forskningsstöd.

KBT-behandling vid trauma beskrivs också med positiva förstärkningsord på ett sätt som man inte beskriver andra metoder. Socialstyrelsen skriver att ”Kognitiv beteendeterapi med traumaexponering baseras på välkända inlärningsprinciper …” (sid. 73). Ett neutralt förhållningssätt hade varit att skriva ”baseras på inlärningsprinciper…” Här kommer alltså en positiv laddning för KBT fram i texten på ett omotiverat sätt.

Ett kanske (o)lustigt exempel på att socialstyrelsen förhåller sig ytterst partisk vad gäller olika behandlingsmetoder är att man anser att det saknas klinisk erfarenhet av att behandla generaliserat ångestsyndrom med psykodynamisk psykoterapi (sid. 85). Man undrar hur Socialstyrelsen har kunnat komma till denna slutsats. Ett mer rimligt antagande är att de allra flesta psykodynamiker i psykiatrin har behandlat patienter med generaliserat ångestsyndrom.

Ytterligare ett exempel på hur man beskriver KBT på ett mer positivt sätt än andra metoder är följande stycke: ”Inom psykoterapin sker till exempel en utveckling inom den kognitiva beteendeterapin (KBT). Behandlingarna blir mer specifika och ställer därmed krav på mer specialiserad kunskap hos behandlande terapeuter.” (sid. 15). Därefter nämns inga andra metoder som också är i utveckling vilket ger skenet av att det bara är KBT som utvecklas. Detta är en tydlig partsinlaga för en specifik metod som inte visat sig bättre än andra metoder i forskningen.

Dubbel standard

Det handlar om en dubbel standard som man inte har försökt att dölja på något sätt. Man har tagit parti för sina favoritmetoder, uppvärderat dem och nedvärderat metoder man inte gillar, vilket tydligt lyser igenom i språkbruket i förslaget. Vissa behandlingar ges hög prioritet utan RCT-studier och andra behandlingar ska bara ges i ”undantagsfall” trots fina meta-analyser och non-inferiority-studier. Denna dubbla standard kanske delvis kan förklara varför Socialstyrelsens värderingen av forskningen skiljer sig så mycket åt från andra jämförbara länder.

I två kommande artiklar ska jag försöka belysa andra brister i Socialstyrelsens förslag som rör styrningen av komplexa organisationer och vad Socialstyrelsen borde ägna sig åt i stället.

Meta-analyser och non-inferiority-studier

Driessen, Hegelmaier, Abbass, Barber, Dekker, Van, Jansma & Cuijpers (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clinical Psychology Review 42, 1–15.

Gibbons, Gallop, Thompson, Luther, Crits-Christoph, Jacobs, Yin & Crits-Christoph (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911.

Driessen, Van, Don, Peen, Kool, Westra, Hendriksen, Schoevers, Cuijpers, Twisk & Dekker (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry; vol 170: pp. 1041-1050.

Goodyer, Reynolds, Barrett, Byford, Dubicka, Hill, Holland, Kelvin, Midgley, Roberts, Senior, Target, Widmer, Wilkinson & Fonagy (2016). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. Lancet Psychiatry 2016 Published Online November 30, 2016.

Leichsenring, Luyten, Hilsenroth, Abbass, Barber, Keefe, Leweke, Rabung &Steinert (2015). Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. Lancet Psychiatry; 2: 648–60.