Psykodynamisk psykoterapi
Text av Lukas Granberg
Den här texten är skriven för dig som är intresserad av psykodynamisk psykoterapi. Här beskrivs psykodynamisk psykoterapi som en generisk och transdiagnostisk psykoterapimetod och en klinisk tillämpning av psykoanalysen – som i varje enskilt fall anpassas efter patientens behov, typ av lidande och personlighet.
Psykodynamisk psykoterapi är generisk i bemärkelsen att det finns en gemensam grund för all psykodynamisk terapi. Utifrån denna grund anpassas sedan behandlingstekniken efter patientens behov och förutsättningar. Psykodynamisk psykoterapi är även transdiagnostisk i bemärkelsen att den inte i första hand riktar in sig på diagnosernas manifesta symptom utan på deras underliggande orsaker. Psykodynamisk psykoterapi är slutligen en tillämpning av psykoanalysen i den bemärkelsen att alla former av psykodynamisk terapi använder teorier, begrepp och behandlingstekniker som först utvecklades inom psykoanalysen. För att göra detta lite mer konkret beskrivs först hur ett psykodynamiskt psykoterapisamtal kan gå till.
Ett psykodynamiskt samtal
Ett psykodynamiskt samtal börjar ofta med att patienten själv berättar om de problem och svårigheter som upptar honom eller henne. Patienten uppmuntras att tala fritt om tankar, känslor, drömmar och minnen relaterade till problemen. Ett psykodynamiskt psykoterapisamtal kännetecknas sedan ofta av ett gemensamt utforskande av patientens känslor, tankar och relationer. Gradvis under behandlingens gång går samtalet mot att utforska de underliggande konflikter och omedvetna mekanismer som skapar och upprätthåller patientens problem. Ofta kommer man att undersöka hur patientens omedvetna fantasier från tidiga(re) relationer påverkar patientens aktuella relationer. Psykologen lyssnar uppmärksamt på patientens berättelse. Psykologen insisterar på att patienten ska berätta mer. När patienten berättar mer får hans eller hennes lidande en möjlighet att träda fram. Psykologen uppmuntrar patienten att utveckla sin berättelse, till exempel genom att ge ett konkret exempel. När patienten utvecklar sin berättelse blir ambivalens och inre konflikter synliga i de självmotsägelser eller inkonsekventa uttalanden som patienten gör. Utifrån patientens egen berättelse om sig själv kan psykologen tolka omedvetna fantasier och omedvetna önskningar. Psykologen är också uppmärksam på hur patienten relaterar till honom eller henne och de föreställningar patienten omedvetet projicerar på psykologen. Psykodynamisk terapi pågår ofta under längre tid och syftar till att åstadkomma mer djupgående insikter och förändringar i patientens sätt att leva sitt liv, förstå sig själv och sina relationer.
Psykoanalysens grundantaganden
Psykoanalysens grundantaganden är överraskande enkla.
Det omedvetna är A och O
Ett grundantagande i psykoanalytisk teori är att det mesta av vår psykiska aktivitet sker utanför och bortom den medvetna uppmärksamheten. Dessa omedvetna psykiska processer anses också spegla och avslöja vår inre personlighetsdynamik och personlighetsstruktur (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018). Forskning om implicit inlärning, minne, motivation och kognition har generellt sett bekräftat idén att det mesta av våra psykiska processer sker utanför medvetandet (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018). Många psykiska processer är svåråtkomliga för medvetandet, till exempel känslomässiga reaktioner, men även mer vardagliga, känslomässigt neutrala aktiviteter, såsom språkliga processer och minnesprocesser (Bargh och Morsella, 2008). Bornstein, Maracic och Natoli (2018) menar att det är ironiskt att existensens av psykiska processer utanför medvetandet – som så länge ansetts vara kontroversiellt – numera har blivit en hörnsten inom modern psykologi. Bevisen för att många psykiska processer sker utanför medvetandet är nu så omfattande och övertygande att bevisbördan har blivit den omvända: forskare måste numera sträcka sig långt för att visa att en viss psykisk process ens delvis styrs av medvetandet. Vilket får ses som en anmärkningsvärd omsvängning i synen på relationen mellan medvetet och omedvetet som rådde under stor del av 1900-talet (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018). Det som fortfarande gör psykoanalysen unik i förhållande till mainstreampsykologin är uppfattningen att dessa omedvetna processer kan avslöja en inre dynamik i personligheten och att de omedvetna processerna har betydelse för personlighetsutvecklingen (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018). När den franske psykoanalytikern Jacques Lacan skulle ange vilka av psykoanalysens begrepp som var de mest grundläggande angav han bland andra det omedvetna och driften (Lacan, 2015), två begrepp som tydligt lyfter fram det omedvetnas företräda framför det medvetna. Den som vill ta del av hur man uppfattat och undersökt det omedvetna inom akademisk psykologi rekommenderas läsa The Unconscious: Theory, research, and clinical implications” (Weinberger & Stoycheva, 2019). Där man kan både ta del av både hur det omedvetna har undersökts experimentalpsykologiskt och hur det omedvetna sedermera kom att bli mainstream inom kognitionsforskning.
Psykisk kausalitet
Ett annat grundantagande är att ingenting i det psykiska livet händer av en slump. Det finns inget sådant som en slumpmässig tanke, slumpmässig känsla eller slumpmässigt beteende. Även detta grundantagande har blivit mindre kontroversiellt med tiden. De flesta teoretiker, forskare och kliniker accepterar inte tanken om psykisk kausalitet exakt så som psykoanalytiker föreställer sig den, men de flesta håller med om att tankar, impulser, känslomässiga reaktioner och beteenden inte uppstår slumpmässigt (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018). Psykoanalysen utgår ifrån att obegripliga beteenden, till synes slumpmässiga handlingar och psykiska tillstånd har en kausal orsak i ett omedvetet motiv. Tanken att en till synes slumpmässig händelse (t.ex. en felsägning) avslöjar något viktigt om en individs personlighet är i sin renaste form unikt för psykoanalysen (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018). De två andra grundbegrepp som Jacques Lacan angav som mest grundläggande för psykoanalysen var överföring och upprepning (Lacan, 2015), två begrepp som tydligt visar hur psykiska processer och handlingar är kausalt betingade.
Skolbildningar
Efter den klassiska freudianska psykoanalysen utvecklades flera så kallade skolbildningar inom psykoanalysen. Bland annat objektrelationsteorin, jag-psykologi och relationell psykoanalys. Dessa skolbildningar har generellt sett inte utvecklat oförenliga teorier eller verklighetsbeskrivningar. De har framför allt olika fokusområden och studieobjekt och har bidragit till olika områden av psykologin som vetenskap. Den klassiska psykoanalysen hade fokus på oidipuskomplexet, omedvetna önskningar, neurotiska störningar, symptom i form av drömmar, felhandlingar och strukturella aspekter av psyket (detet, jaget och överjaget). Objektrelationsteorin som främst utvecklades av Melanie Klein (1882-1960) och hennes efterföljare fokuserade på inre mentala representationer (objekt) av själv, andra och relationer. Man beskrev hur dessa omedvetna föreställningar utvecklades i barndomen, formade personligheten och långt senare kom att påverka individens relationer. Jacques Lacan (1901–1981) var en fransk psykoanalytiker som gav ett nytt perspektiv på Freuds teorier genom att låta dem gå i dialog med strukturalistisk lingvistik, filosofi och litteraturvetenskap med mera. Han är känd för sitt påstående att det omedvetna är strukturerat som ett språk och för att ha skapat begrepp för erfarenhetens tre kvalitéer – det reala, det imaginära och det symboliska. Jag-psykologin utvecklades bland annat av Anna Freud (1895-1982) och ett stort antal amerikanska psykoanalytiker. Man fokuserade på att studera de psykiska försvarsmekanismerna, jagets funktioner och förmåga till social anpassning. Den relationella psykoanalysen fokuserar på det ömsesidiga samspelet mellan terapeut och patient, där båda bidrar till och påverkar den terapeutiska processen och lägger stor vikt vid nutida relationer och interpersonella samspelsmönster.
Teman som förenar alla skolbildningar
Utvecklingen av psykoanalytisk teori kan ses som en evolutionär process, som nu har pågått under mer än 100 år och ständigt varit i dialog med andra intellektuella discipliner. Man kan också beskriva utvecklingen som en jakt på det bästa sättet att beskriva och förklara intrapsykiskt fungerande och interpersonell dynamik. Trots alla de förgreningar som uppstått i denna process finns vissa gemensamma drag som bestått tidens prövning. Enligt Bornstein, Maracic och Natoli (2018) framträder fyra teman tydligt:
Självbedrägeri
I dag är psykologer eniga om att människor ägnar sig åt självbedrägeri, men orsaken till det eller hur man bäst ska beskriva denna process skiljer sig mellan olika psykologiska skolor. Evolutionspsykologer har till exempel argumenterat för att förmågan till självbedrägeri har evolutionära fördelar, då det inte är resurseffektivt att uppfatta världen så som den är. Föreställningen om självbedrägeri har varit en central del av utvecklingen av teorier så som terror management theory (TMT), som menar att människor investerar enorma kognitiva resurser i att förneka dödens oundviklighet genom mer omedelbara försvarsmekanismer, så som falska föreställningar om hälsa och mer långsiktiga försvarsmekanismer så som försök att uppnå symbolisk odödlighet via religiösa och politiska rörelser. Enligt Freud är självbedrägeri ett resultat av psykiska försvarsmekanismer som syftar till att hantera ångest och upprätthålla en positiv självbild, även när vi beter oss på sätt som vi finner omoraliska eller skamliga (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018).
Psykisk aktivitet sker för det mesta utanför medvetandet
En konsekvens av den kognitiva revolutionen inom psykologiforskningen är att det nu anses vara självklart att många psykiska aktiviteter så som perception, minne, tänkande och emotionsprocessande sker utanför medvetandet och endast i begränsad mån står under viljemässig kontroll. Dessa insikter har lett till att man nu kunnat studera skillnader mellan en individs självrapportering och implicita mått på samma teoretiska konstrukt, till exempel kan man se hur skillnader i en individs implicita och självrapporterade självkänsla påverkar underliggande narcissistisk dynamik och val av partner (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018).
Tidiga relationsmönster består livet ut
Psykoanalytisk teori skiljer inte ut sig genom att betona vikten av tidiga relationer. Det som är unikt för psykoanalysen är snarare hur man tänker sig att tidiga relationserfarenheter påverkar personlighetsutvecklingen och formandet av personlighetsstrukturen. Forskning har visat att även om de tidiga medvetna och omedvetna föreställningar vi gjort oss om våra tidiga relationer utvecklas över tid i takt med kognitiv mognad och nya livserfarenheter, så förblir ändå vissa teman och strukturer konstanta och fortsätter att forma interpersonella relationer och psykologiska funktioner genom livet (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018).
Psykisk verklighet trumfar faktiska omständigheter
Åtminstone om man avser individens psykiska fungerande och sociala anpassning kommer den subjektiva verkligheten väga tyngre änden yttre objektiva verkligheten. Det är den inre psykiska verkligheten som individen kommer att reagera och agera på, inte den yttre objektiva verkligheten. Detta är en gammal tanke inom psykoanalysen som går tillbaka till Freuds förkastande av ”förförelseteorin”. Forskning har visat att sättet en individ benämner och förstår inre upplevelser och yttre erfarenheter har en avgörande betydelse för hur dessa kommer att påverka individens psykologiska anpassning (Bornstein, Maracic och Natoli, 2018). Vad individens inre subjektiva verklighet består av är självklart påverkat av graden av självbedrägeri, grad av insikt/medvetenhet och omedvetna fantasier om relationer mellan självet och andra och är också ofta själva utgångspunkten i en psykodynamisk behandling.
Psykoanalytisk diagnostik
Diagnostik har varit centralt för psykoanalytisk teoribildning ända sedan dess uppkomst då Sigmund Freud sökte orsaken till hysteri. Freud kom framför allt att intressera sig för de så kallade psykoneuroserna och ägnade aktualneuroserna begränsat intresse. Jacques Lacan kom att ägna stort intresse åt psykosens problematik och skrev bland annat en avhandling om en paranoid patient. Lacan kom även att beskriva perversionen som en tredje klinisk kategori vid sidan av neuros och psykos, där dessa tre sågs som kvalitativt skilda och diskreta kliniska kategorier. När Freuds efterföljare, framför allt de så kallade kleinianerna, arbetade med svåra karaktärsstörningar, där patienten alltså varken var neurotisk eller psykotisk, och där avund och tydliga brister i uppväxtmiljön dominerat arbetet lades grunden för idén om en patologisk personlighetsorganisation (Spillius, et al., 2011). Rigida system av psykiska försvarsmekanismer och patologisk narcissism kom då i fokus. Begreppet patologisk organisation syftar på ett litet antal hårt knutna psykiska försvarsmekanismer vars funktion är att hjälpa patienten att undslippa överväldigande ångest genom att undvika emotionell kontakt med andra och med den inre och yttre verkligheten. I den patologiska organisationen dominerar narcissistiska och omnipotenta ”omoraliska” och ”galna” delar av personligheten vilka står i vägen för mer responsiva delar av personligheten. Som ett resultat av detta blir personligheten rigid och destruktiv. Begreppet narcissistisk personlighetsorganisation kan spåras tillbaka till Joan Rivieres arbete från 1936 om negativ terapeutisk reaktion (Spillius, et al., 2011). Begreppet personlighetsorganisation har sedan av Otto Kernberg även använts på de neurotiska och de psykotiska strukturerna och blivit populariserat av Nancy McWilliams (2015) i hennes nu klassiska verk ”Psykoanalytisk diagnostik.”
Personlighetsstrukturer
Neurotiska personlighetsstrukturer. Neurotiska strukturer kännetecknas av intrapsykiska konflikter och bortträngning som psykisk försvarsmekanism. Bruce Fink (1999) ger en mycket bra beskrivning av psykoanalysens klassiska psykoneuroser tvångsneuros, hysteri och fobi i A clinical introduction to Lacanian psychoanalysis.
Narcissistiska personlighetsstrukturer. Narcissistiska strukturer kännetecknas av konflikter med omgivningen och förnekande som försvarsmekanism. Här kan man inkludera alla personlighetsstörningar på ”borderlinenivå” i PDM (till exempel psykopatisk, sadistisk, somatiserande och schizoid personlighet) och perversion så som den beskrivs av Jacques Lacan. Lacan definierar de huvudsakliga perversionerna som fetischism, masochism och sadism, vilka också beskrivs väl av Fink (1999).
Psykotiska personlighetsstrukturer. Psykotiska strukturer kännetecknas av förkastande som psykisk försvarsmekanism. Ännu finns ingen etablerad differentiering av psykosens substrukturer, men vissa former av autism, schizoaffektiva tillstånd/schizofreni och paranoia/vanföreställningar har föreslagits med utgångspunkt i psykoanalytisk teori.
Psykoanalytiska perspektiv på psykiatrins diagnoser
Det finns flera psykoanalytiska ingångar till psykiatrins diagnoser. De psykodynamiska diagnosmanualerna PDM och PDM-2 pekar ut de centrala fantasier och centrala försvarsmekanismer som skapar den kliniska bilden i de personlighetsstörningar som finns i psykiatrins diagnosmanualer så som ICD och DSM (PDM Task Force, 2006; Lingiardi & McWilliams, 2017). Verhaeghe (2020) visar hur man kan använda begreppsparen aktualpatologi och psykopatologi för att kategorisera psykiatrins diagnoser, vilket ger en fördjupad bild av patientens problematik.
Anpassning efter patientens problem och personlighet
Vilken verkansmekanism en psykodynamisk psykoterapi har beror på vilket besvär och vilken personlighetsstruktur patienten har. En psykodynamisk psykoterapi måste därför anpassas både efter patientens problem och personlighet. Det ställer höga krav på behandlarens flexibilitet, teoretiska kunskap och kliniska finkänslighet. Då de som allra mest behöver ett samtal också kan vara de som har allra svårast att föra ett, som Palle Villemoes uttryckte det.
Metoder, manualer och evidens
Det finns ett stort antal specifika standardiseringar av psykodynamisk terapi med behandlingsmanualer som prövats i RCT-studier. Dessa standardiserade behandlingsmanualer riktar ofta in sig på ett specifikt problem, symptom eller patientgrupp. Några exempel är:
- Panikfokuserad psykodynamisk terapi (PFPP)
- Affektfokuserad terapi (AFT)
- Supportive Expressive Therapy (SET)
- Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
- Överföringsfokuserad psykoterapi (TFP)
- Intensive short-term dynamic psychotherapy (ISTDP)
- Emotional Awareness and Expression Therapy (EAET)
- Dynamic Interpersonal Therapy (DIT)
I en metaanalys med mycket strikta inklusionskriterier visade sig psykodynamiskt psykoterapi vara lika effektivt som andra aktiva behandlingar (Steinert, et al., 2017). I dessa RCT-studier har psykodynamisk psykoterapi generellt visat sig vara effektivt vid ett flertal psykiatriska tillstånd, den som är intresserad av fördjupa sig mer i frågan om empiriskt stöd för psykodynamisk psykoterapi rekommenderas läsa Leichsenrings et al. (2023) noggranna genomgång.
Lukas Granberg är specialistpsykolog inom klinisk vuxenpsykologi med inriktning neuropsykologi och personlighetsbedömning. I sin privatpraktik – www.lukasgranberg.se – erbjuder han bland annat psykodynamisk psykoterapi.
Referenser
Bargh, J. A., & Morsella, E. (2008). The unconscious mind. Perspectives on psychological science, 3(1), 73-79.
Bornstein, R., Maracic, C., & Natoli, A. (2018). The psychodynamic perspective. In V. Zeigler-Hill, T. K. Shackelford (Eds.) The Psychodynamic Perspective (pp. 52-82). SAGE Publications Ltd, https://doi.org/10.4135/9781526470294
Fink, B. (1999). A clinical introduction to Lacanian psychoanalysis: Theory and technique. Harvard University Press.
Lacan, J. (2015). Psykoanalysens fyra grundbegrepp: Bok 11. Tankekraft förlag.
Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Kisely, S., Luyten, P., … & Steinert, C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders–an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22(2), 286-304.
Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2 (2nd ed.). The Guilford Press.
McWilliams, N. (2015). Psykoanalytisk diagnostik: Att förstå personlighetsstruktur. Wahlström & Widstrand.
Spillius, E. B., Milton, J., Garvey, P., Couve, C., & Steiner, D. (2011). The new dictionary of Kleinian thought. Routledge.
PDM Task Force. (2006). Psychodynamic diagnostic manual (PDM). Alliance of Psychoanalytic Organizations.
Steinert, C., Munder, T., Rabung, S., Hoyer, J., & Leichsenring, F. (2017). Psychodynamic therapy: as efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. American Journal of Psychiatry, 174(10), 943-953.
Weinberger, J., & Stoycheva, V. (2019). The unconscious: Theory, research, and clinical implications. Guilford Publications.
Verhaeghe, P. (2020). On being normal and other disorders: A manual for clinical psychodiagnostics. Routledge.