Text av Fanny Marell m.fl.

Kommer tillit att ersätta NPM?

Det beror kanske på hur de professionella väljer att förhålla sig …

Tillitsdelegationens arbete och slutsatser (SOU 2018:47; SOU 2017:65; SOU 2018:48) väcker hopp om viktiga förändringar för offentlig sektor i Sverige. Men kommer de att infrias?

Efter den genomgripande samhällsförändring i början av 80-talet när New Public Management (NPM) och marknadsekonomiska principer introducerades inom offentlig för att öka effektiviteten har nu en statlig utredning slagit fast att dessa styrsystem inte alls varit funktionella. De har snarare varit kostsamma och skapat oväntade negativa effekter varför helt andra prioriteringar behöver göras för styrningen av framtidens offentliga verksamheter. 

En av bieffekterna av NPM är att vi har idag en offentlig sektor som på många sätt faller sönder. Vi menar att det fokus på utifrånstyrning som NPM skapat, alltmer gjort arbetet outhärdligt för de professionella hjälpare (Psykologer, Socionomer, Psykoterapeuter, Läkare, Sjuksköterskor och annan vårdanden personal) som ska befinna sig där. Det som från början varit tänkt som stödsystem för den professionella hjälpare, t ex rutiner, checklistor och manualer som ”kom ihåg” i komplicerade situationer har i ökande grad blivit allomfattande och bindande regler för allehanda olika situationer, vilket minskat det professionella handlingsutrymmet. Att följa reglerna och göra rätt har blivit ett sätt att vara en god medarbetare, vilket inte uppmuntrar och stärker hjälparens egen professionella utveckling. En central aspekt av allt människoarbete, är att befinna sig i komplexa och svåröverskådliga situationer tillsammans med människor med utmanande livsvillkor. Fokus på administration och checklistor och att ”göra rätt” kommer i vägen för den mer intonande och empatiska kompetens som är en så viktig del av den professionella utvecklingen. 

NPM har också bidragit till en allt större fragmentisering av den offentliga vårdens olika verksamhetsgrenar – allt med stöd av axiomet att specialisering, specialistkunskap och ”evidensbasering” ger bättre och effektivare hjälp, och att resultaten kan mätas och kontrolleras. För många medborgare kan det innebära att hålla kontakt med en stor mängd olika hjälpare och enheter som alla har sina checklistor, men det är inte alls säkert att det medför mer eller bättre hjälp. Detta visas med tydlighet i reportagen om Sanne i ”Vem kan rädda Sanne” och ”psykrevolten” i  SVT´s Uppdrag Granskning (Uppdrag Granskning, 2019; Uppdrag Granskning, 2019).

I den här miljön, med den personalflykt och personalomsättning som präglat många arbetsgrupper, är det som att den individuella människan blivit osynlig och oviktig – något som gäller både för den professionella hjälparen och medborgaren. För att hjälparen ska kunna utveckla sin professionella kompetens behöver hen använda sig själv och göra egna erfarenheter i möten med människor, utan att ha svaren färdiga på förhand. Att tillsammans med en människa i en utmanande situation i samtal kliva ut på osäkra områden skapar utveckling hos båda. Hjälparen behöver få erkännande för att det relationella arbetet är viktigt genom uppmuntran och tilltro från en arbetsledning som stödjer en sådan utveckling.  

Tillitsdelegationen – den statliga utredningen

År 2016 beslutade regeringen att tillsätta en statlig utredning med uppdrag att analysera och föreslå hur styrningen av offentlig sektor kan utvecklas. I juni 2018 överlämnade tillitsdelegationen huvudbetänkandet ”Med tillit växer handlingsutrymmet-tillitbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn” (SOU 2018:47), ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen” (SOU 2017:65, 2017) samt ”En lärande tillsyn” (SOU 2018:48, 2018). 

Delbetänkandet ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen” (SOU 2017:65, 2017) lyfter fram hur det alltid i slutändan är fördelningen av pengarna som styr hur vården utvecklas och kan inte negligeras. Samt delbetänkandet ”En lärande tillsyn” (SOU 2018:48, 2018) kompletterar analysen genom att belysa kontrollsystemens effekt, dvs, vad som granskas och hur kommer att forma verksamheternas fokus. Om t.ex. granskningsmyndigheter i huvudsak granskar dokument är det just dessa som kommer bli viktiga att sköta.

Utredningen konstaterar allvarliga problem med New Public Management som styrmetod inom offentlig sektor och lägger fram idén om tillitsbaserad styrning och ledning. 

Tillitsdelegationen presenterar sju principer för styrning och för planering och utveckling av verksamheter i offentlig sektor. 

De sju grundläggande principerna är:

Tillit – om att utveckla offentliga verksamheter utifrån tillit till dem man samarbetar med och ha positiva förväntningar i stället för att som nu bygga verksamheter utifrån kontroll och misstro.

Medborgarfokus – att ha medborgarens upplevelse i fokus och vad medborgaren sätter värde på. Nyckelord är dialog och inflytande och att se medborgaren som resurs och aktör.

Helhetssyn – om att mål och resultatstyrning har motverkat en helhetssyn i offentlig sektor. Utredningen pekar på vikten av att ha ett systemperspektiv och att samordning behöver ske utifrån ett helhetsperspektiv i stället för det fragmentiserade och uppdelade ansvar som ges till verksamheter idag.

Handlingsutrymme – att delegera och välkomna medbestämmande, att skapa tydlighet kring mandat och att prioritera att skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag. Ökad tillit skapar ökat handlingsutrymme för såväl professionella som medborgare i utformandet av olika former av hjälp.

Stöd – om att säkerställa ett bättre stöd till kärnverksamheten från ledning och administration. Här påvisas att det administrativa stödet idag ofta blir en egen verksamhet som skapar merarbete för professionella och kärnverksamheten istället för att fungera som verkligt stöd, man skriver om detaljstyrning och administrativa tidstjuvar. Dessutom lyfts fram att chefskapet ofta äts upp av kontroll och administation så att medarbetare inte får kvalitativt stöd utan blir lämnade med svåra arbetsuppgifter.

Kunskap – om att hinder för kunskapsutveckling idag är tidbrist, pressade scheman och hög sjukfrånvaro, och att det dessutom saknas samverkan mellan lärosäten och verksamheter. Det leder till att forskning inte upplevs som relevant för verksamheten och inte kommer verksamheten till del. Utredningen lyfter fram vikten av att personalsituationen i många verksamheter behöver tas på allvar och att mer praktiknära forskning som känns meningsfull i verksamheterna behöver skapas och implementeras.

Öppenhet – sträva efter att dela information, välkomna oliktänkande och respektera kritik (SOU 2018:47, 2018).

Arbetet med införandet av tillitsbaserad styrning har nu förts vidare från tillitsdelegationen till SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) (SKL, 2019 b; SKL, 2019 a), för att konkret börja påverka ledning och styrning på kommunal nivå.

Mot en tillitsbaserad offentlig sektor – men vad betyder det?

Hur kan en tillitsbaserad ledning ta sig uttryck i vår vardagspraktik som hjälpare inom offentlig vård? Vad finns det för möjligheter i denna nya idé om styrning? Hur kan vi aktivt delta i utformandet av hur detta implementeras och formas inom vår del av den offentliga sektorn?

Tillitsdelegationen beskriver hur medborgare med komplexa bekymmer idag hänvisas fram och tillbaks mellan olika instanser som inte kan samarbeta och som inte vet vad den andra instansen ger för direktiv. Den offentliga vården är alltför fragmenterad och stuprörsbetonad. Hur kan hjälpen se ut på ett en BUP mottagning/socialkontor eller vuxenpsykiatrin som baseras på helhetssyn och medborgarfokus (SOU 2018:47, 2018)?  Hur kan hjälpen organiseras som inte är fragmenterat? Hur kan helhetsperspektiv och medborgarfokus få forma organisationen? Hur skulle hjälpen inom olika enheter behöva organiseras utifrån dessa principer? 

Är det t.ex. funktionellt att Barn och Ungdomspsykiatri, Vuxenpsykiatri och Socialtjänst är helt olika verksamheter inom offentlig sektor med olika huvudmän, direktiv och olika pengapåsar?

Hur kan vård baserat på ökat handlingsutrymme, delegation och medbestämmande se ut till skillnad från idag? Kan det innebära att både medborgare och den professionella hjälpare kan få samskapa lösningar gemensamt som rör sig utanför manualer och färdiga program men som möjligen har en bättre passform för just denna medborgares livssituation och syn på hur denne vill ha sin hjälp utformad? Kan detta stärka det ”tredje benet inom evidensbaserad praktik – klientens erfarenheter och preferenser.

Det finns redan en hel del kunskap som vi behöver ta vara på – allt behöver inte skapas på nytt. Vi behöver också spana på vad som pågår på andra håll i världen. 

Vad kan vi lära av det arbete som redan pågår i Norge via Birgit Valla och hennes grupp på motsvarande BUP i Stange kommun. Med utgångspunkt i Scott Millers forskning om relationens betydelse för framgångsrik behandling, har de organiserat om en hel barn- och ungdomspsykiatrimottagning. I stället för att remittera patienter till olika specialister utifrån olika specifika symptom värdesätts den unika relationen mellan behandlare och patient. När patienten uttrycker särskilda behov eller har särskilda symptom får behandlaren söka hjälp av specialister för att fortsatt kunna hjälpa patienten, i stället för att skicka patienten vidare, d.v.s. ett val att inte byta behandlaren utifrån olika symtom (Olika specialister/fragmenterad vård) utan att ta in den hjälp som behövs till den behandlare som redan arbetar så att relationen får fortgå (Fremtidens kommuner, 2019).

När hjälpsökande människor inte längre betraktas som kunder kommer andra arbetssätt att kunna framträda. Nätverksarbete t.ex. är en metod många hjälpare redan känner till och som implementeras på många håll. Att ihop med rådande nätverk omkring en medborgare som har bekymmer, forma stöd och hjälp (Forsberg & Wallmark, 1998/ 2002).  Familjerådslag är en annan form av nätverksarbete som i ännu större grad återlämnar makt och mandat till familjen/nätverket själva att avgöra hur de vill utforma sin hjälp (Socialstyrelsen, 2019).

Inom psykiatrin finns nätversinriktade arbetssätt redan utvecklade med goda resultat i arbete med personer som insjuknar i psykos (Seikkula, 1996). Arbetat med att behålla människor i sin normala kontext och hjälpa nära anhöriga tolerera och förstå symtom och hur det kan hjälpa sin anhörig genom den akuta fasen i hemmamiljö har visat mycket goda resultat. Detta bygger på att de professionella hjälparna åker hem till ”patienten” och dennes familj och möter dem i sin vardagsmiljö ofta och snabbt. Metoden är utvecklad i Norra Finland av bl.a. professor Jaakko Seikkula och sprider sig nu i resten av världen under namnet ”Open Dialogue (Open Dialogue an international community, 2019; Seikkula, 1996). Detta sätt att arbeta kräver större tillit både till medborgarnas förmåga att välja och uttrycka sina behov och för hjälparna möjligheter att följa med i processen.

Konklusion – vikten av att vi aktivt deltar

Vi som professionella hjälpare inom offentlig sektor behöver aktivt delta i processen så att det nya som nu ska skapas bygger på beprövad erfarenhet och kunskap om hur den vardagliga praktiken faktiskt ser ut.

Vi behöver engagera oss och delta så att det blir ett samskapande för att denna process i sig ska bygga på tillit och ökat handlingsutrymme.

Att se denna process ta form känns inspirerande, lustfyllt och hoppingivande för framtiden. 

Orginalartikeln publiseras i,”Socionomen #3 2019” denna artikel är något modifierad.

AnnMarie Johansson Sahlin, socionom och leg. psykoterapeut.

Fanny Marell, socionom, leg. psykoterapeut samt lärare och handledare.

Ingrid Österberg, socionom och VD Rekon människan i centrum AB

Foto: Tina Jonsson

Referenser

Forsberg, G., & Wallmark, J. (1998/ 2002). Nätverksboken – om mötets möjligheter. Malmö: Liber AB.

Fremtidens kommuner. (den 02 mars 2019). Fremtidens psykiske helsetjenester – Birgit Valla. Hämtat från Fremtidens Kommuner – Arendalskonferansen 2017: https://www.youtube.com/watch?v=UnV0Mtg4pXM

Johansson-Sahlin, A., Marell, F., & Österberg, I. (2019). Utveckla socialtjänsten. Socionomen Kvalifcerat Socialt arbete och Psykoterapi, # 3, ss. 62-64.

Open Dialogue an international community. (den 12 maj 2019). Hämtat från Home: http://open-dialogue.net/

Seikkula, J. (1996). Äppna samtal – Från monolig till levande dialog i sociala nätverk. Stockholm: Mareld.

SKL. (den 07 april 2019 a). Sveriges kommuner och lansting. Hämtat från Styrning av offentligt finansierad verksamhet: https://skl.se/demokratiledningstyrning/politiskstyrningfortroendevalda/kommunaltsjalvstyresastyrskommunenochlandstinget/styrningavoffentligtfinansieradverksamhet.9050.html

SKL. (den 03 mars 2019 b). Att leda med tillit inom socialtjänsten, hur fungerar det i praktiken? Hämtat från Sveriges Kommuner och Landsting: https://skl.se/tjanster/kurserochkonferenser/kalenderhandelser/attledamedtillitinomsocialtjanstenhurfungerardetipraktiken.25254.html

Socialstyrelsen. (den 2 mars 2019). Familjerådslag. Hämtat från Socialstyrelsen: https://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete/familjeradslag

SOU 2017:65. (2017). Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme. Stockholm : Statens Offentliga Utredningar.

SOU 2018:47. (2018). Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn – Huvudbetänkande av tillitsdelegationen. Stockholm: Statens Offentliga Utredningar.

SOU 2018:48. (2018). En lärande tillsyn – Statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i vård, skola och omsorg. Stockholm: Statens Offentliga Utredningar.

Uppdrag Granskning. (den 10 april 2019). Psykrevolten. Hämtat från SVT Play: https://www.svtplay.se/video/21812202/uppdrag-granskning/uppdrag-granskning-sasong-20-psykrevolten

Uppdrag Granskning. (den 12 maj 2019). SVT Play. Hämtat från Uppdrag Granskning: https://www.svtplay.se/video/19930502/uppdrag-granskning/uppdrag-granskning-sasong-19-vem-kan-radda-sanne