Text av Charlotta Björklind

KBT och psykoanalys

Några personliga reflektioner kring en kulturkrock

Jag utbildade mig till psykolog vid Stockholms universitet under det tidiga 90-talet. Den kognitiva beteendeterapin var inne i en livlig utvecklingsfas och den var på frammarsch inom både utbildning och vårdutbud. Faktum är att jag själv hörde till den allra första kull psykologstudenter som skulle välja inriktning på psykologlinjens kliniska del: psykodynamisk eller KBT. På den tiden det fanns fem lärosäten i Sverige som utbildade psykologer. Stockholm hade en tydlig psykodynamisk profil, medan Uppsala sedan länge varit behavioristiskt inriktat. Själva valet hanterades illa av institutionen och kollegiet – processen kan liknas vid en amerikansk primärvalskampanj, med allt från ren propaganda till hätska utfall mot motståndaren. Studenterna valde skärrat sida och identifierade sig med sitt val. Sansade och fördjupande samtal om likheter och skillnader i teori, praktik, vetenskaplig diskurs och grundläggande filosofi lyste med sin frånvaro. I viss mån kan vi som tur är nu betrakta detta som historia. Studenterna i Stockholm väljer fortfarande inriktning, men bägge valen är etablerade och lärarna slåss inte för sin överlevnad.

Samtal mellan inriktningarna är dock fortfarande svåra att föra – inte bara på institutionen, utan även inom vården, inom professionerna och i den offentliga debatten. Det blir alltför snabbt kritik eller defensivt motiverade utfall, en debatt som präglas av fördomar och en anda av att enbart den ena skolan skulle kunna Ha Rätt. Å andra sidan har vi en alternativ diskussion – som jag personligen tycker är nästan lika illa – där mer eklektiskt lagda kollegor slarvigt hävdar att allt i grunden egentligen är samma verksamhet inom samma fält. ”Vi använder bara olika ord”. Inte heller en sådan position gynnar en fördjupad diskussion. Personligen är jag av den uppfattningen att den ökade kompetensen hos psykologer och psykoterapeuter med KBT-inriktning är mycket gynnsam för samhället, för medborgarna och för vården. Jag har otaliga kollegor inom akademi och klinik som gör ett synnerligen gediget och kunnigt arbete inom detta fält och jag har tillräcklig respekt för deras kunskapsbredd och djup för att inte tro att jag kan utföra ’lite KBT’ när andan faller på, enbart för att jag är legitimerad psykolog. I motsats till den linje som drivs av mitt eget professionsförbund, blir jag alltmer förvissad att detta måste betraktas som två väsensskilda professioner.

Att patienter söker mig som psykoanalytiker efter att redan ha genomgått KBT-behandling blir allt vanligare. Det i sig ska naturligtvis inte tolkas som att KBT inte hjälper – även om det inte hjälper alla – utan de som söker sig vidare upplever ju per definition ett kvarstående hjälpbehov. Jag antar att även mina KBT-kollegor ställs inför motsvarande omvänd situation, där de tar emot patienter som tidigare gått i psykoanalytiskt orienterad behandling. Det är intressant att fundera kring hur vi förhåller oss till dessa kulturkrockar. Hur påverkar det patienterna att gå emellan och hur påverkar det vår respektive terapeutiska praktik att ta emot dessa migranter från en annan terapeutisk kultur? Hur möter jag som psykoanalytiker KBT-behandling filtrerat genom mina patienter? Patienter i psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi, som tidigare gått i KBT, bär just med sig en annan terapikultur, framförd till mig i deras egen tolkning. Vad innebär det för mitt möte med analysanden, om jag är främmande eller kanske till och med fördomsfull inför denna kultur?

Patientens eventuella tidigare terapeutiska erfarenheter finns ju alltid med i det nya mötet, som något outtalat tredje som kan vara svårt att utforska. Analysander som tidigare gått i beteendeterapi kännetecknas ofta av att de kommer med ett annat språk för känslor och tankar. De är socialiserade in i en helt annan syn på hur man möter eller angriper känslor och tankar. Vilken innebörd får KBT-begreppen och det perspektiv som patienten för med sig för det gemensamma arbetet i analysen? Vad ställs man inför som psykoanalytiker i en tid när vår utgångspunkt – att utforska, söka efter mening och framför allt efter latent mening – inte längre är självklar i kulturen?

KBT från analyssoffan

Vi tänker oss en patient som söker mig då han sedan länge lider av en handikappande rädsla för att må illa och kräkas. Låt oss kalla honom Peter. Han har gått flera omgångar i kognitiv beteendeterapi (KBT) innan han hamnar hos mig. Patientens lidande skulle kunna klassificeras under rubriker som tvångssyndrom och specifik fobi – åkommor där KBT har erkänt stark evidens. Peter och jag kommer dock under psykoanalysens gång alltmer att upptäcka att KBT förvisso ursprungligen varit honom till viss hjälp, men efterhand tycks något gått snett. KBT-metoden blev på ett olyckligt och komplicerat sätt i stället införlivad i hans problematik. Detta får också till följd att kontakten med mig markant präglas av detta väsensskilda psykoterapeutiska paradigm. Hans utblick över den yttre och den inre världen tycks helt genomsyrad av den kognitiva beteendeterapins begreppsapparat. Jag upplever det som att vi brottas med en veritabel kulturkrock. Språkligt sliter vi för att förstå varandra – och gång på gång missförstår vi varandras kommunikativa intentioner. Peter tycks inte förstå vad jag vill, när jag söker mening i det som sägs och inte sägs. Såväl mina tystnader som mina interventioner missförstås när min kommunikation tolkas genom ett annat raster. Jag får intryck av att vi talar olika språk, fastän orden är gemensamma, och att kommunikationen i början ständigt haltar. Det är kanske också just så det är?

Här finns inte utrymme för en djupgående analys av en mångbottnad och komplex problematik. Men kort kan jag konstatera att kräkfobi verkar vara en allt vanligare problematik och patienterna som söker hjälp för dessa svårigheter tycks ha vissa karakteristika gemensamt. Inte bara det manifesta symtomet, utan även mer latenta och strukturella likheter. Som psykoanalytiker funderar jag på sådant som att symtomet symboliskt tycks gestalta en allvarlig brist eller trasighet hos förmågan att symbolisera. Den illamående, kräkande magen – en container som inte håller tätt, en förlamande fantasi om en behållare som ständigt vill kasta upp sitt innehåll – tycks ställa psykosomatikens gyllene fråga på sin spets: Symboliserar kroppen derivat ur ett konfliktfyllt omedvetet, eller är de somatiska symtomen en följd av ett läckande psyke, som inte förmår härbärgera, symbolisera – mentalisera? Allt detta är frågor utifrån en psykoanalytisk diskurs.

När patienterna genomgår kognitiv beteendeterapi ställs helt andra frågor om symtomets funktion och struktur. KBT som behandlingsform utgår i huvudsak från en medicinsk vårdmodell, analog med hur vi lägger upp vård för somatiska sjukdomar(1). Man förespråkar således behandling utifrån fastställd diagnos, i detta fall bör den specifika emetofobin behandlas först och eventuell komorbiditet får hanteras separat. KBT-kollegor har bistått mig i att sammanfatta en sedvanlig behandling av emetofobi(2). Den består normalt av fyra steg:

1. Problemformulering och beteendeanalys; karttläggning av inlärningshistorien och noggrann beskrivning av katastroftankar samt upprättandet av en ångesthierarki, där svårigheterna rangordnas efter hur intensiva och svårhanterliga de upplevs.
2. ’Psykoedukation’ som delger (”och gärna säljer in”) till patienten behandlarens syn på relevanta psykologiska och fysiologiska processer.
3. Gradvis exponering
4. Uppföljning inklusive s k boostersessioner

När Peter börjar i analys hos mig har han ett mycket mekanistiskt och konkret sätt att tänka kring känslor och tankar och mänskliga orsakssamband. Han tycks närmast saknar en egentlig föreställning om ett inre. Yttre fenomen orsakar reaktioner i kroppen. Känslor och tankar som inte leder till en önskad konsekvens är meningslösa/felaktiga och bör utplånas(3). I detta inre råder ett system som premierar ordning och struktur, där rationalitet är idealet och där ett aktivt avvecklande av känsloladdad, personlig mening pågår.

Jag får intryck av att detta är ett själsligt paradigm som intuitivt harmonierar med vissa av den kognitiva beteendeterapins principer. På analyssoffan trasslar patienten in sig i funderingar om huruvida det han tänker och känner alls kommer från hans eget inre, eller om det är inlärt i KBT. Han hävdar vidare att den förra terapeuten vidhållit att symtomet försöker luras genom att sprida desinformation(4). Detta bör man hantera genom att lära sig att ignorera symtomets upplevda budskap för att i stället bete sig mer rationellt. Peter har fått kartlägga sin inlärningshistoria, upprätta ångesthierarkier och exponera sig för det han fruktar; allt i syfte att motbevisa innehållet i skräckfantasierna.

Efter flera vändor i KBT och ihärdiga försök att underkasta sig dessa behandlingsprinciper, har dock Peter bara blivit sämre. I själva verket talar all hans erfarenhet nu för att det inte går att göra sig av med skrämmande fantasier genom denna rationella mekanik, men någonting i honom vägrar fortfarande att acceptera det och lära av den erfarenheten. Symtomet kommunicerar ett maktfullkomligt krav: den inre och yttre världen måste foga sig efter dessa rationella principer! Ett psykoanalytiskt språk och förståelseraster är således oerhört främmande – och skrämmande – för Peter. Mitt sätt att tänka går helt emot hans heta önskan om att bringa rationell ordning och reda i det inre och rensa ut det oönskade. Känner man något eller har man en tanke, ska den vara objektivt sann. Rädd ska man vara för det som är farligt. Arg för det som är objektivt fel – och då har man å andra sidan rätt att få det man kräver i upprättelse.

En patient som denna tänkta Peter, tycks alltså ha genomgått en behandling där begreppsapparaten och förklaringsmodellen alltför väl passat in i hans privata världsbild – den har inte utmanat de grundläggande missuppfattningarna, utan ytterligare förstärkt dem. Här ställs vi inför något mycket problematiskt. Vid valet av terapiform sägs det ju ofta att man ska välja det som ’passar ens personlighet’ eller som ’känns rätt’ – men vi kanske bör fråga oss om det alltid är så klokt? Hur vet vi om det är uttryck för en defensiv operation eller en intuitiv självomsorg? Väljer vi fel, riskerar vi att inleda en behandling som i sig utgör ett led i ytterligare iscensättning av en inre destruktiv dramaturgi. Ingen lätt fråga.

Här måste vi dock stanna upp och konstatera att just detta är ju vad psykoterapi är: ett försök att begripliggöra känslor, tankar och handlingar i enlighet med ett visst teoretiskt raster. Själva syftet är att detta raster ska införlivas och delvis omforma patientens världsbild. Det är alltid patientens tolkning av denna förklaringsmodell som i slutänden blir bestående. Ibland är det till hjälp, en befriande ny förståelse – men förklaringsmodellen kan också kidnappas och perverteras av symtomet och därmed fördjupa problematiken. En sådan olycklig process kan även ske i en psykoanalys – historiskt vet vi i själva verket att det har skett.

KBT i psykoanalysen – kulturkrock eller trauma?

Kroppen utgör subjektets gränssnitt mellan yttre realitet och inre värld, en arena där den omedvetna fantasin om subjektets plats i världen ger sig till känna. Av denna anledning spelas problematiken upp på denna arena. Vi talar här om en problematik som kännetecknas av påtagliga brister i förmågan att mentalisera kring sitt eget kroppsliga varande – förmågan att ’känna efter’ i syfte att förstå sig själv och sin kropp är helt satt ur spel.

Symbolbildning kan ur psykoanalytisk synvinkel förstås som en process där olika, på ett ångestskapande vis åtskilda, aspekter, förs samman: det inre med det yttre, själv med andra, en upplevelse med en annan (Segal, 1957). I och med att symboliseringen fullbordas har upplevelserna erhållit psykisk mening och potentiellt traumatiska erfarenheter kategoriserats och införlivas i en struktur. Symbolisering i denna mening sker naturligtvis i all form av psykoterapi, oavsett inriktning.

Ju mer Peter försöker intala sig att de oroande inre skeendena är godtyckliga och meningslösa, desto starkare, mer oberäkneliga och otäcka upplever han dem. Här tycker han sig ha stöd av KBT, som utlovat – genom psykoedukation och exponeringsbehandling – att symtom som inte fyller adekvat funktion ska upphöra om man utsätter sig för ångesten. Fruktar jag att en katastrof ska ske om jag tar i något smutsigt, ska jag öva på att göra det. När jag noterar att ingen katastrof äger rum, kommer jag att lära mig att rädslan är obefogad. Då upphör den. Varför fungerade det då inte? Stötestenen tycks ha funnits i det omedvetna. I enlighet med Peters omnipotenta system, kan han endast lära sig av denna erfarenhet om den också utgör en garanti om att katastrofen därmed inte kan inträffa(5). En dylik garanti är naturligtvis inte är förenlig med realitetsprincipen, då den just är en del av en omnipotent världsbild. Den omstrukturerande inlärningen ägde således aldrig rum för Peter.

Inledningsvis försökte jag lyssna på Peters KBT-berättelser som en del av det övriga materialet. Jag ville inte gå i polemik och jag såg risken med att agera i en iscensättning ur en inre värld jag ännu var obekant med, där vi terapeuter iklädde oss olika roller. Men när våra kommunikationssvårigheter blev mer påtagliga kändes det nödvändigt att försöka bringa reda i kulturkrocken, för att vi alls skulle förstå varandra(6). En central skiljelinje som jag uppfattar, rör synen på kommunikation och mening: om det icke rationella anses vara utan giltigt mening, ska det inte heller lyssnas till. I mötet med Peter tar det lång tid för honom att ta in att jag faktiskt är intresserad av och vill höra mer om allt det som han effektivt försöker sortera bort.

En annan skillnad utgörs av synen på symtomet och vad vi anser höra till en människas inre. Peter kommer och är övertygad om att symtomet inte är eller borde vara en del av honom. Det är otäckt och galet och måste tas bort, så att han äntligen kan börja leva. Förutom att jag inte alls delar detta perspektiv, utgår jag dessutom från, vilket förvirrar Peter ytterligare, att allt inte heller är vad det synes vara. Jag ville tydligen att han å ena sidan ska lyssna på sig själv och ta sina känslor på allvar – men å andra sidan menar jag att alla tankar och känslor kan dölja något annat, ibland till och med sin motsats!

Kan den tidigare terapierfarenheten för patienter som Peter förstås ur ett traumaperspektiv? Inledningsvis var dessa terapier till stor hjälp för patienterna och bidrog till att skapa mening kring lidandet, då meningsskapande naturligtvis inte är förbehållet psykoanalysen. Problemet uppstod efterhand, då terapin på ett konsekvent sätt väjde för att skapa mening kring och smälta precis det som redan från början var osmältbart; i detta fall de starka känslorna, hatet, begäret. Det som systematiskt dissocieras och förvägras symbolisering blir till en traumatisk erfarenhet. En psykoterapi, oavsett inriktning, som upprepar en sådan objektrelation istället för att kartlägga den, blir i slutänden en re-traumatisering istället för en läkande process. För Peter blev detta fallet och KBT-terapierna övergick i efterhand från att vara en hjälpande erfarenhet, till att bli införlivade i ett inre plågosystem(7). I psykoanalysen med mig blir behandlingstraumat sedan till främmande, osmältbara partiklar i vår samvaro och hotar att göra oss illamående och tvinga oss att stöta bort dem. I psykoterapeutens uppdrag ingår att transformera det vi inte begriper till något mer begripligt, genom att öppet intressera oss för det. När patienterna i ökande utsträckning är migranter mellan terapikulturer, anser jag att detta medför ett ökat behov av uppriktigt och nyfiket intresse på andra inriktningar – inte för att eklektiskt lära sig lite av varje och därefter blanda och ge, utan enbart för att motverka våra fördomar om den främmande kulturen. Jag är uppriktigt intresserad av att ta del av erfarenheter av migration i motsatt riktning och hoppas på en fördjupad dialog mellan våra olika psykoterapeutiska professioner.

(1) Redan här upplever psykoanalytikern en kulturkrock som skapar förvirring, även när vi verkligen vill ha dialog över terapikulturgränserna. När en välvilligt intresserad KBT-kollega frågar mig ’men, hur behandlar ni emetofobi?’ är frågan omöjlig att besvara utan att först omformulera den.

(2) En grupp psykologkollegor ska ha tack för detta! Eventuella felaktigheter eller missförstånd är dock mina, om de förekommer, och rättelser mottas i så fall tacksamt.

(3) Eller, det visar sig snarare att han hett önskar att världen skulle fungera så – så som han uppfattar att KBT:n också lärt honom.

(4) Jag tror nu inte att det beror på att terapeuterna varit så dogmatiska och övertygande, utan att Peter tyckte sig höra ett budskap (eller hörde!) som stämde väl överens med hur han redan såg på världen. Han hörde det han ville höra.

(5) Vi bör notera att vi här inte talar om KBT för den s k ’tredje vågen’ och utvecklingen av ACT.

(6) Självfallet kan man invända att det han gav uttryck för var en del av överföringen, och inte egentligen handlade om KBT, att min stigande önskan att förklara mig var min motöverföring. Å andra sidan är detta är att blunda för realiteten – vår samtida realitet som psykoanalytiker. Ju mer jag pedagogiskt försöker förklara för Peter vad psykoanalys går ut på, desto mer blir jag förvisso paradoxalt lik KBT-terapeuten. Jag ägnar alltmer tid åt psykoedukation. Men skulle jag utgå från att människor självklart ska förstå mitt perspektiv, riskerar jag att agera ut i samma omnipotenta värld som symtomkomplexet bebor, genom att inte förmå se något annat än det jag tycker om att se.

(7) Vi kan naturligtvis mycket väl tänka oss ett parallellt fall där någon införlivar en vantolkad variant av psykoanalys i sitt inre och mår sämre genom det.