Metodologisk pluralism inom psykoanalytisk forskning

Adolf Grünbaum, Experiment, Fallstudie, Hermeneutik, Karl Popper, Metodologisk pluralism, Positivism, Psykoanalys, Sigmund Freud

I artikeln Minding the Gap Between Positivism and Hermeneutics in Psychoanalytic Research beskriver Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) hur den psykoanalytiska rörelsen metodologiskt är uppdelad i två läger eller ”kulturer”. Det ena lägret beskrivs som neopositivistiskt och det andra som hermeneutiskt. Denna uppdelning verkar menligt på den psykoanalytiska forskningen menar författarna, som själva förspråkar metodologisk pluralism.

Psykoanalysens vetenskapliga status har länge varit ifrågasatt av mer positivistiskt inriktade debattörer. Debatten har bitvis varit hätsk och mer emotionellt grundade argument har haft företräde framför empiriska, vilket man kan tycka är både ironiskt och häpnadsväckande.

Psykoanalysens vetenskapliga status ifrågasätts

Eyseneck anklagade t.ex. psykoanalysen för att vara en pseudovetenskap eftersom man, enligt honom, inte kan formulera några testbara hypoteser utifrån psykoanalytisk teori. Andra har hävdat att psykoanalytiska hypoteser har testats och visat sig inte hålla måttet.

Sigmund Freud

     Så kallade Freud-bashers ska inte heller underskattas i sammanhanget. En ändlös serie anklagelser har genom åren riktats mot psykoanalysens grundare Sigmund Freud, både som person och som vetenskapsman. Freud har bl.a. anklagats för att tvinga på sina patienter sina idéer, vara en kokainmissbrukare, ha storhetsvansinne och vanföreställningar, ha en paranoid personlighet samt anklagats för att skapa myter om sig själv och psykoanalysen. Attackerna vilar dock sällan på evidens, och författarna till artikeln konkluderar:

”The fact that these and other accusations and allegations often rest on limited evidence (Holt, 1999; Köhler, 1996; Lothane, 1996, 1999; Robinson, 1993) may be somewhat surprising because proponents of this criticism are often found within cicles that otherwise demand the highest of scholary standards. Nevertheless, these criticism have been very influential.” (Luyten, Blatt & Corveleyn, 2006, s 575)

Karl Popper

Karl Popper, en av vetenskapsfilosofins mest inflytelsrika teoretiker, har också hävdat att psykoanalysen är ovetenskaplig eftersom, den enligt honom, inte är falsifierbar. När han hävdar att psykoanalytikern i en analys enbart söker bekräftelse på sina teorier visar han tyvärr bara sin okunskap om hur psykoanalytiskt arbete går till.

Adolf Grünbaum

     Vetenskapsfilosofen Adolf Grünbaum kritiserade psykoanalysen från en delvis annan vinkel, han hävdade att sättet att samla in data på i en psykoanalys, genom den fria associationen, leder till att analytiken påverkar analysanden på ett sådant sätt att data inte kan användas i forskningsyfte.
     Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) hävdar tvärt emot att det finns ett stort antal studier som visar på att psykoanalytiska koncept kan testas empiriskt och att det finns ett solitt empiriskt stöd för flera av psykoanalysens antaganden. Dessutom ökar antalet sådana artiklar inom prestigefyllda mainstreamjournaler inom psykologi och psykiatri. Till detta ökar nu också antalet studier som påvisar effektiviteten hos olika former av psykodynamisk psykoterapi.
     Trots detta är det få frågor som väcker så stark debatt inom psykoanalysen som frågan om positivistisk, kvantitativ forskning på psykoanalytiska begrepp och/eller den psykoanalytiska situationen. I dag diskuteras frågan inom den psykoanalytiska rörelsen och både Journal of the American Psychoanalytic Association och International Journal of Psychoanalysis har haft specialnummer dedikerade frågan.

Debatt inom psykoanalysen: positivism och hermeneutik inom psykoanalytisk forskning

Två läger, eller kulturer som författarna uttrycker det, kan utkristalliseras. Det ena lägret utgör en mer tolkande tradition och betonar mening och syfte med mänskligt vara och förlitar sig på fallstudien, eller andra kvalitativa forskningsmetoder, för att generera eller undersöka psykoanalytiska teorier (hermeneutik). Det andra lägret utgår från metoder hämtade i natur- och samhällsvetenskap, vilka betonar orsak-verkan-relationer och statistisk sannolikhet (positivism). I viss mån kommer denna uppdelning att följa uppdelningen mellan mer idiografiska ansatser, vilka betonar det unika i individen och mer nomotetiska ansatser, vilka betonar lagbundenheter mellan individer. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) identifierar tre övergripande områden där det för närvarande råder kontrovers.

Kontrovers 1: vad är sant?

Synen på sanningen. Vissa hävdar att narrativ ”sanning” är viktigare än historisk sanning i en psykoanalys. Andra hävdar att psykoanalysen inte bör formulera ”lagar” för mänskligt beteende. Den andra sidan i kontroversen hävdar att psykoanalysen är något mer än den rena idiosynkratiska upplevelsen och hävdar att sådana koncept som primär/sekundär process, försvar och psykosexuell utveckling omöjliggörs av en relativistisk ståndpunkt. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) beskriver detta som en kontrovers mellan postmodernism och neopositivism.

Kontrovers 2: kan experiment göra någon nytta?

En annan kontrovers rör den kvasi-experimentella forskningsdesignen. Det många frågar sig är om denna design kan göra psykoanalytiska koncept rättvisa. Flera debattörer hävdar att det inte bara är svårt, utan till och med omöjligt att bedriva psykoanalytisk forskning med en sådan design. Man menar att en sådan design skulle göra våld på komplexiteten i de psykoanalytiska koncepten, och därför kunna hota psykoanalysens själva essens. Denna inställning är förståelig då (kvasi)experimentell forskning på psykoanalytiska begrepp för det mesta (om inte alltid?) varit undermålig och av ringa relevans för klinikern. Som ett exempel lyfts den experimentella forskningen om bortträngning fram. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) hänvisar till en studie av Shevrin och Bond från 1993 som visar att inte ett enda experiment, ditintills, har testat teorin om bortträngning på ett adekvat sätt. Nästan all experimentell forskning om bortträngning vilar på felaktiga föreställningar om teorin. Många studier utgår tex ifrån att människor på ett generellt plan tränger bort sexuellt och aggressivt innehåll från medvetandet. För att testa den hypotesen brukar testdeltagare få se stimulusord av neutral, sexuell och aggressiv karaktär, sedan testats deltagarnas minne av de olika orden. Dessa experiment missar helt att teorin om bortträngning postulerar att det är specifikt, inte generellt, omedvetet material som inte får tillträde till medvetandet, samt att denna omedvetenhet är individuellt motiverad. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) menar att det enda sättet att testa teorin är en ansats som kombinerar idiografiska och nomotetiska metoder, t.ex. genom att i en intervju identifiera individuella konfliktfyllda områden och sedan konstruera idiografiska stimuli för ett experiment.

Kontrovers 3: duger fallstudien?

En tredje kontrovers rör synen på fallstudien. Frågan är i vilken utsträckning man ska ta till sig den extrapsykoanalytiska kritiken på fallstudiens vetenskapliga status. Särskilt handlar det om hur man förhåller sig till Grünbaums kritik att analytikern påverkar materialet som kommer fram, men även hur man förhåller sig till Poppers idé om att skilja på en kontext av upptäckt och en kontext för hypotestestning. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) menar att i stället för att förkasta fallstudien som ovetenskaplig bör den göras mer rigorös för att möta kraven på vetenskaplighet. De förordar den kontrollerade fallstudien. Denna har till skillnad mot den okontrollerade fallstudien en tydlig hypotes, utförlig beskrivning av metoden och ett tydligt åtskiljande mellan resultaten och tolkningen av resultaten. Författarna till artikeln argumenterar för användandet av psykodynamiska mätinstrument för att mäta processer i psykoterapi. T.ex. nämns PQS och SWAP, vilka båda kan användas både för individer och grupper. Den andra sidan i kontroversen hävdar att fallstudien duger gott i dess klassiska form, och att den är det bästa sättet att testa psykoanalytisk teori.

Sammanfattning

Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) argumenterar för att överbrygga gapet mellan positivism och hermeneutik inom psykoanalysen. De menar att det inte är produktivt att se idiografiska och nomotetiska ansatser som varandras motsatser. I stället bör man se dem som komplementerande och förespråkar vad de kallar metodologisk pluralism. Luyten, Blatt och Corveleyn (2006) menar att fynd som gjorts på en nomotetisk nivå alltid måste testas på en idiografisk nivå och vice versa. I stället för att ta ställning för en specifik metod bör psykoanalysen spela en aktiv roll inom metodutvecklingen, så att forskningsmetoderna kan bli relevanta och spegla en komplex klinisk verklighet på ett adekvat sätt. Genom att inte ta principiell ställning för olika ansatser underlättas också utbytet med andra vetenskapliga discipliner inom humanvetenskap och naturvetenskap.

Referens

Luyten, P., Blatt, S. J. & Corveleyn, J. (2006). Minding the Gap Between Positivism and Hermeneutics in Psychoanalytic Research. J Am Psychoanal Assoc, vol 54, no 2, pp 571-610.

Galenskapens gåta

Bio-Psyko-Sociala modellen, Medicinska modellen, Psykofarmaka, Schizofreni, Stress-Sårbarhetsmodellen, Vårdideologi

[Recension] Galenskapens gåta – Psykologiska, sociala och biologiska modeller för schizofreni tar ett brett grepp om den, enligt författarna, icke-valida schizofreni-diagnosen.

Galenskapens gåta börjar med en historisk tillbakablick på diagnosens tillkomsthistoria. Diagnosen kritiseras för att vara icke-valid, dvs de olika symptom som bygger upp schizofreni har inget naturligt samband med varandra. I stället har man i faktoranalyser funnit tre distinkta faktorer 1) positiva symptom som exempelvis hallucinationer, 2) desorganiserad symptom och 3) negativa symptom.

Read tecknar, utifrån ett foucaultskt perspektiv, en galenskapens historik med avstamp i 5:e moseboken fram till modern tid. Read menar att behandling av galenskap, historiskt sett, egentligen handlar om att underkuva socialt oacceptabla beteenden och att dessa behandlingar ofta har varit våldsamma och skadliga, men att rådande ”vårdideologi” har syftat till att dölja detta och legitimerat behandlingar som inte hjälper (det värsta exemplet är naturligtvis psykiatrin i nazityskland).

Efter denna introduktion till galenskapens historia fokuseras dagens ideologier i form av den medicinska modellen / stress-sårbarhetsmodellen / den bio-psyko-sociala modellen samt det rådande psykofarmaka-paradigment inom dagens schizofreni-behandling.

Tvärt emot den rådande diskursen presenteras ett stort antal vetenskapliga studier som visar att hur problematiskt det är att finna ett genetiskt eller annat biologiskt korrelat till schizofreni, samt hur vanligt det är att personer som utvecklar schizofreni-symptom är de som varit mest utsatta av våld, övergrepp, fattigdom och rasism under barndom och tonår. Detta är på något vis den mest nedslående delen i boken – inte för att människor med schizofreni varit med om hemska övergrepp, vilket man kan tycka borde var uppenbart för var och en – utan för att det vetenskapliga samfundet så uppenbart drivs av andra intressen än att finna sanningen bakom olika fenomen. Ideologiska och ekonomiska intressen underhåller meningslösa forskningsprojekt som även fortsättningsvis kommer att legitimera inhumana behandlingar för människor med schizofreni-diagnos.

Bokens avslutande del går igenom evidensbaserade behandlingar som inte är psykofarmaka-baserade. William H. Gottdiener[1] argumenterar exempelvis för att psykodynamisk terapi vid schizofreni har empiriskt stöd.

Avslutningsvis kan man säga att Galenskapens gåta är en empiriskt mycket väl underbyggd kritik av rådande vårdideologi och vårdpraktik. Jag rekommenderar den till alla som inte tar saker för givna – även om det kanske är just dem som skulle behöva boken mest.

 

[1] Gottdiener, W. & Haslam, N. (2002). The Benefits of Individual Psychotherapy for People Diagnosed With Schizophrenia: A Meta-Analytic Review. Ethical Human Sciences and Services, Vol 4 (3), pp. 163-187

 

Referens

Read, J., Mosher, L. R. & Bentall, R. P (2005). Galenskapens gåta. Psykologiska, sociala ochbiologiska modeller för schizofreni. Ludvika: Dualis Förlag

 

Vändning mot affekten

Affekt, Diskursanalys, Kunskap, Metabiologi, Socialkonstruktivism, Språk

Filosofer har under de senare åren utsatt socialkonstruktivism och diskursanalys för en del kritik Allt oftare talas det om att ett paradigmskifte är på gång inom samhällsvetenskapen, från en betoning av språket till en betoning av affekten.

Människans affektliv lyfts här fram som en central drivkraft i det sociala och kulturella och ses påverkad av, i men inte reducerbar till, språk och diskurs. En allt vanligare ståndpunkt är i dag att ökad kunskap om affekter kan vara vägen ut ur en social, diskursiv och lingvistisk determinism. Metodologiskt innebär detta att andra teckensystem än det symboliska uppmärksammas, till exempel sensuella, kroppsliga och kinestetiska. Motöverföring har uppmärksammats av kulturrelativistiska förespråkare, särskilt då de starka affektiva och somatiska reaktioner som kan förekomma hos psykoterapeuten som ett uttryck för omedveten, ickeverbal kommunikation. Detta kan tyda på att den kritik psykoterapi utsatts för inom samhällsvetenskapen ersatts av uppfattningen att psykoterapi är en intressant kunskapskälla (Törnqvist, 2010).

Mot en ny metabiologi

Psykoanalysen har ansetts vara en teori i kris (Lettieri, 2005). Metapsykologins kliniska värde har ifrågasats. Många nutida psykoanalytiker närmar sig i stället begrepp som självet och subjektivitet, vilka anses vara mer erfarenhetsnära koncept. Moderna ”konfliktteoretiker” utgör dock en tendens som tar metapsykologin på allvar. Dessa teoretiker har inte övergivit idén om intrapsykiska konflikter, försvarsmekanismer, kroppens betydelse i skapandet av mening, omedvetna fantasier eller betydelsen av aggressivitet och sexualitet. Moderna konfliktteoretiker försöker dock undkomma den utdaterade biologin, som betonar determinism, psykisk energi och krafter, genom att betrakta metapsykologin mer som en metafor för psykiska funktioner.

Lettieri (2005) kritiserar konfliktteoretikernas förhållningssätt och föreslår att en ny metabiologi kan skapas utifrån akademisk psykologi, evolutionär biologi och systemteori. Jaget bör inte ses som en struktur som kämpar för att uppnå jämnvikt, utan som ett processystem som organiserar individuella, erfarenhetsnära (Mv och Omv) mentala processer, perception, affekt och försvarsmekanismer som formats av ett mer distalt evolutionärt tryck.

Genom att betrakta jaget som en dynamisk process kan man se hur kaotiska, slumpmässiga interaktioner mellan många olika delar bildar nya framväxande mönster, för att efter hand nå en högre syntes (Lettieri, 2005). Den syntetiska funktionen hos jaget ordnar och strukturerar tankar, känslor, attityder, relationella och känslomässiga konflikter, så att mening konstrueras, olust minskas, säkerheten förbättras och en känsla av bemästrande uppnås. Processen skapar meningsfullhet ur slumpmässighet, då biologiska system är självgenerarande. Verkligheten bör inte ses som något som objektivt internaliseras utan som något som skapas genom självreferens och subjektivitet. Processen genererar ett svar som sannolikt kommer att öka individens fitness, anpassningsförmåga och njutning. Precis vad jagfunktioner enligt traditionell teori brukar göra. Självet kan från det här perspektivet ses som en produkt av en jagprocess (Lettieri, 2005).

Referenser

Lettieri, R. (2005). The Ego revisited. Psychoanalytic Psychology, Vol. 22, No. 3, 370–381.
Törnqvist, C. (2010). Mot ett upplöst själv. Psykoterapi i interaktion med ett diskursivt, ett affektivt och ett brett narrativt perspektiv. Insikten, nr 2, 2010.

Ledaren på den inre scenen

Ledarskap, Organisation, Psykoanalys

RECENSION. Else-Britt Kjellqvists Ledaren på den inre scenen: Psykoanalytiska perspektiv på grupper och ledarskap kom i en omarbetad nyutgåva 2004. Boken utkom första gången 1989 och blev då utsedd till årets PA-bok av tidningen Personal och Ledarskap. Efter att ha läst Kjellqvists böcker om skam (1993) och skuld (2000) hade jag höga förväntningar på Ledaren på den inre scenen.

Ledaren på den inre scenen tillhör den i Sverige något smala genren psykoanalytisk ledarskapsitteratur, och utgår i huvudsak från Freud, Bion, Kernberg, Kets de Vries samt de franska psykoanalytikerna Chasseguet-Smirgel och Anzieu. Kjellqvist ger oss här en introduktion till psykoanalytisk teori i stort. Bland annat avhandlas mordet på urfadern, det omedvetna, lust- och realitetsprinciperna, ångestteorin och försvarsmekanismerna. Med tanke på bokens upplägg måste denna framställning bli schematisk och vill man lära sig om psykoanalytisk teori bör man läsa andra böcker.

En av bokens stora förtjänster är avsnitten om dysfunktionellt och destruktivt ledarskap. Traditionell ledarskapslitteratur fokuserar ofta bara på det goda – normativa – ledarskapet. Endast i undantagsfall ställer man sig frågan om det dåliga – dysfunktionella, destruktiva – ledarskapet är något annat än bara frånvaron av bra ledaregenskaper. Givetvis är det så. Den dysfunktionelle eller destruktive ledaren är i någon mån patologisk enligt psykoanalytisk teori. Kjellqvist behandlar den narcissistiske, kontrollerande, paranoide, perverse, sexualiserande, schizoide och aggressiva chefen. Här skulle man egentligen kunna använda sig av vilken psykoanalytisk diagnosmanual som helst, men Kjellqvist presenterar i stället några enkla personlighetstyper i vinjettform. Personligen skulle jag vilja ta resonemanget ett steg längre och undersöka specifika handlingar, snarare än personlighetstyper. Vilka fantasier kan man anta ligger bakom specifika handlingar på arbetsplatsen?

En intressant del av Ledaren på den inre scenen är en jämförelse mellan Bions och Freuds gruppteorier. Här lyfts bland annat Bions kritik av Freud fram, liksom Freuds idéer om introjektiv identifikation som det sammanhållande kittet i gruppen. Framställningen av Bions teorier är väl gjord. Ofta presenteras Bions grundantagandegrupper så schematiskt att man inte kan tillägna sig innehållet i dem. Men så är det inte här.

Boken avslutas med ett kapitel om hur vi gärna gör oss illusioner och hur vi hellre lever i en illusorisk verklighet än i den bistra, verklighetsförankrade, verkligheten. Här märks det att det det var ett tag sedan boken kom ut första gången. 1980-talets illusioner avviker förstås från dagens illusioner. Men att människa till stor del lever i en illusorisk värld har knappast förändrats, blott illusionens innehåll. Kjellqvist vill här lyfta fram psykoanalysens sanningssökande patos som motvikt.

Även om Ledaren på den inre scenen inte är uppdaterad till dagens arbetsmarknad utgör den en bra ingång till den som vill söka sig vidare inom den psykoanlytiska idétraditionen. Psykoanalytiska perspektiv på grupper och ledarskap är klart underskattat och kan tillföra analysen den saknade pusselbiten.

 

Referenser

E-B, Kjellqvist. (1993). Rött och vitt: om skam och skamlöshet. Carlsson bokförlag.

E-B, Kjellqvist. (2000). Döda fåglar flyger inte: om gränser för det mänskliga. Carlsson bokförlag.

E-B, Kjellqvist. (2004). Ledaren på den inre scenen: Psykoanalytiska perspektiv på grupper och ledarskap. Carlsson bokförlag.

 

Somatiseringens orsaker

Medicinskt oförklarade symptom, Somatisering

Etiologin bakom somatiseringsyndrom uppges ibland vara okänd (Mai, 2004). Termen medicinskt oförklarade symptom förstärker den bilden. Det finns ingen enskild orsak bakom somatiseringssyndrom, utan i stället är det som för de flesta psykiatriska diagnoser ett samspel av genetiska faktorer och händelser i personens livshistoria som samverkar vid somatisering.

I studier har man funnit att manliga släktingar till patienter med somatiseringssyndrom har en förhöjd prevalens av antisocial personlighetsstörning och alkoholism samt att kvinnliga släktingar till manliga fångar har en hög prevalens av somatiseringssyndrom (Mai, 2004). Man har i andra studier funnit att fäder till kvinnor som lider av somatiseringssyndrom har antisocial personlighetsstörning i högre utstäckning.

Även sjukvården kan bidra till utvecklingen av ett somatiseringssyndrom (Mai, 2004). När patienter remitteras till olika specialister som vidtar omfattande undersökningar kan detta leda till att patientens lidande blir medikaliserat och att sjukdomsbeteendet förstärks.

I en studie undersökte man vilken påverkan påfrestande livshändelser och sekundärvinst hade på utvecklandet av psykiatriska diagnoser (Mai, 2004). Man fann där att påfrestande livshändelser påverkade utvecklandet av alla psykiatriska diagnoser men att sekundärvinster spelade en större roll vid somatisering. Studien visade att dessa patienter som barn hade blivit försummade och bara fått uppmärksamhet när de varit fysiskt sjuka.

En hel del korrelationsstudier har gjorts på sambandet mellan alexitymi och somatisering (Mai, 2004). De flesta studier visar positiva korrelationer.

Tidiga negativa erfarenheter, tex fysiska och sexuella övergrepp i barndomen är väldokumenterade riskfaktorer för att utveckla medicinskt oförklarade symptom och somatiseringssyndrom (Witthöft & Hiller, 2010).

KBT-modeller som har föreslagits för somatiseringssyndrom är väldigt lika dem som finns för panikattack, där katastroftankar kring kroppssensationer förstärker upplevelserna av kroppssensationerna som återigen misstolkas i katastrofala termer (Witthöft & Hiller, 2010).

Ett psykoanalytiskt perspektiv

Utifrån ett psykoanalystiskt perspektiv ses inte somatisering som något avvikande eller patologiskt i sig (McDougall, 2002). Alla somatiserar ibland när psykisk smärta inte kan symboliseras i ordföreställningar. Emotioner är ett fenomen som i grund och botten är psykosomatiskt. Exempelvis kan hotande percept leda till ökad magsaftutsöndring, blodtrycksstegring, snabbare puls och störningar i ätande, sovande och tömmande av tarmen etc.

McDougall (2002) beskriver sina patienter som lider av allvarlig somatisering i en serie fallstudier. Det som dessa patienter har gemensamt är en svår relation till modern, den första omsorgsgivaren. Flera fall av symbiotiska relationer mellan barn och mor beskrivs. Ibland har modern varit rädd för barnets affekt, ibland har hon förbjudit den. Patienterna lider därför av en brist på identifikation med ett gott omvårdande och lugnande modersobjekt. Detta leder till att patienterna upplever tankar och kroppssensationer som förbjudna (McDougall, 2002).

”Den känsla av inre död, som brukar infiltrera sådana patienters psykiska verklighet, leder ofta till en brist på omsorg om den egna hälsan och till bristande medvetenhet om emotionell smärta” (McDougall, 2002, s. 55).

Många patienter lider av en omedveten föreställning om att det är farligt att mentalt bearbeta affektladdade situationer. Smärtsamma erfarenheter bearbetas därför inte, beroendet av andra förnekas och patienten kan klänga sig fast vid sin förtvivlan på ett argsint sätt. I en terapisituation kan patienten insistera på att yttre verklighet är det enda av intresse, det inre saknar intresse. Vissa patienter kännetecknas av en frånvaro av affekt, alexitymi, andra är helt oberörda av sin dåliga hälsa. McDougall (2002) beskriver hur dålig hälsa också kan få samma ångestdämpande funktion som ett självskadebeteende.

Somatisering är i grunden ett kroppsligt uttryck för det som psyket inte kan hantera. De somatiska symptomen har en debut, återkommer eller förvärras i samband med psykologiskt signifikanta händelser. En grundläggande klyvning mellan soma och psyke har ägt rum så att bara det kroppsliga lidandet kommer till uttryck (McDougall, 2002).

Alexitymi är ett fenomen som man ser hos vissa patienter med somatiserings-symptom. Kännetecknade är affekternas otillgänglighet, bristen på förmåga att fantisera, och svårigheten att kommunicera verbalt. Alexitymi innebär att man saknar ord för att beskriva emotionella tillstånd, antingen för att man är omedveten om dem eller för att man inte kan skilja den ena från den andra. Patienter kan alltså i brist på andra uttrycksmedel tala med kroppen – kroppen säger det som psyket inte kan härbärgera. En upplevelse av känsla är också en upplevelse av verklighet, något som alexitymiska patienter går miste om. En patient förklarade för McDougall (2002):

”jag vet aldrig om jag är hungrig eller arg eller ängslig eller kåt – och det är då jag börjar dricka.” (s. 119).

Det finns ett stort antal fenomen som angränsar svårare former av somatisering, som tex sömnsvårigheter och missbruksprobelm (i båda fallen saknas ett inre lugnande objekt), benägenheten att råka ut för olycksfall, sänkning av imunförsvaret vid stress samt impotens (McDougall, 2002).

 

Referenser

Mai, F. (2004). Somatization disorder: a practical review. Canadian Journal of Psychiatry, vol 49, no 10, ss 652-662.

McDougall, J. (2002). Kroppens teatrar. Psykosomatiska sjukdomar i ett psykoanalytiskt perspektiv. Stockholm: Natur & Kultur.

Witthöft, M. & Hiller, W. (2010). Psychological approaches to origins and treatments of somatoform disorders. Annual Review of Clinical Psychology. (6) ss. 257-283.

Somatisering är mycket vanligt, men diagnoskriterierna lika restriktiva.

DSM III, DSM IV, DSM V, Medicinskt oförklarade symptom, Somatisering

Enstaka medicinskt oförklarade symptom är mycket vanliga i den allmänna populationen. Enligt en tysk studie med representativt sample uppgav 81,6% att de hade åtminstone ett av de 53 somatoforma symptom som listas i DSM-IV och ICD-10 och som orsakade mild nedsättning, 71% rapporterade åtminstone ett smärtsymptom från DSM-IV, 35,4% ett gastrointestinalt symptom och 27,1% ett pseudoneurologiskt symptom. Ungefär en femtedel rapporterade svårare nedsättningar av ett eller flera somatoformt symptom (Witthöft & Hiller, 2010).

Livstidspervlensen för somatoforma syndrom i en annan stor tysk studie visade sig vara 10,3% för män och 22,2% för kvinnor (Witthöft & Hiller, 2010).

Somatoforma syndrom är de mest frekvent förekommande psykiatriska diagnoserna i primärvården, där i genomsnitt 20 till 35 % av alla patienter har medicinskt oförklarde symptom[1] (Witthöft & Hiller, 2010; Sumathipala, 2007). I specialistvården ligger siffran på 30 till 50 % (Witthöft & Hiller, 2010). De vanligaste symptomen i det här sammanhanget är gastrointestinala besvär, ont i ryggen och huvudvärk (Witthöft & Hiller, 2010).

Även om somatisering är vanligt förekommande är det sällsynt att patienter uppfyller alla kriterierna för somatiseringssyndromet (Jackson & Kroenke, 2008). Fullt utvecklat somatiseringssyndrom har angetts ligga mellan 0.2 till 2 %, och drabbar i stort sett bara kvinnor (Mindus, 1991). I primärvården är det mindre än 1 % som uppfyller kriterierna för somatiseringssyndrom trots att upp till 15% av patienterna lider av multipla medicinskt oförklarade symptom (Jackson, & Kroenke, 2008). Jackson och Kroenke (2008) föreslår en mer inkluderande diagnos, ”multisomatoform störning”, som definieras som tre eller fler medicinskt oförklarade symptom med signifikant påverkan[2].

Mindus (1991) menar att somatisering är den vanligaste uttrycksformen för psykiska störningar.

Fenomenologi och diagnostik

Vad som kännetecknar patienter som lider av somatoforma syndrom är deras starka subjektiva upplevelse av lidande och dysfunktionella sjukdomsbeteende (söker läkarvård, söker försäkran och undviker fysisk aktivitet) samt att de lider av en påtaglig psykosocial nedsättning (Witthöft & Hiller, 2010).

Medicinskt oförklarade symptom överlappar kraftigt med ångest och depression, men har empiriskt kunnat särskiljas från dessa tillstånd (Witthöft & Hiller, 2010).

Patienter med somatoform diagnos nyttjade sjukvården dubbelt så mycket och till en dubbelt så hög kostnad som patienter utan somatoform diagnos (Witthöft & Hiller, 2010). Sjukvårdskostanderna hos patienter med somatiseringssyndrom är hela 9 gånger högre än hos normalbefolkningen (Mindus, 1991).

De vanligaste medicinsk oförklarade symptomen som inte innefattas av någon av de somatoforma syndromen är kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi, irritabel tarm och idiopatisk miljöintolerans. Teoretiskt sett skulle dock dessa syndrom kunna klassas som ett odifferentierat somatoformt syndrom enligt DSM-IV (Witthöft & Hiller, 2010).

Symptomförteckningen från DSM-III kan ge en bild av problematikens bredd. Symptomförteckningen täcker in 6 olika områden (1) Gastrointestinala symptom: kräkningar (utöver graviditetskräkningar), buksmärtor (utöver menstruationssmärtor), illamående (utöver åksjuka), vädespänning, diarré, intolerans för (blir sjuk av) ett flertal födoämnen; (2) Smärtor: smärtor i extremiteterna, ryggsmärtor, ledsmärtor, smärtor vid miktion, andra smärtor (frånsett huvudvärk); (3) Kardiopulmonella symptom: andnöd utan samband med kroppsansträngning, palpitationer, bröstsmärtor, yrsel; (4) Konversioner eller pseudoneurologiska symptom: amnesi, sväljningssvårigheter, förlorar rösten, dövhet, dubbelseende, dimsyn, blindhet, svimning eller medvetandeförlust, anfall med eller utan kramper, gångrubbningar, förlamning eller muskelsvaghet, urinretention eller miktionssvårigheter; (5) Psykosexuella symptom under merparten av livet efter det att möjligheter till sexualliv givits: brännande obehagskänsla i underliv eller ändtarm (utöver vid samlag), sexuell likgiltighet, smärta under samlag, impotens; och (6) Symptom från den kvinnliga reproduktionsapparaten som individen själv anser förekommer oftare eller är besvärligare än för kvinnor i allmänhet: smärtsamma menstruationer, oregelbundna menstruationer, rikliga menstruationsblödningar, kräkningar under hela graviditeten (Mindus, 1991).

”Typfallet är en ung kvinna som söker för återkommande, mångåriga,
polysymptomatiska besvär från olika organ. Hon framstår som pressad, osäker, kanske omogen. Klagomålen framförs på ett dramatiskt sätt, men påfallande oprecist.” (Mindus, 1991, s 174)

I både DSM-IV och ICD-10 utgör somatiseringssyndromet det svåraste uttrycket för medicinsk oförklarade symptom och börjar tidigt (enligt DSM innan 30 års-åldern) och inbegriper ett flertal organ. I kontrast till detta finns också odifferentierat somatoformt syndrom som har färre symptom och bara berör ett organ, tex det gastrointestinala systemet (Witthöft & Hiller, 2010).

Diagnoskriterier enligt DSM-IV

Enligt den nu gällande DSM-IV (American Psychiatric Association, 2008) är diagnoskriterierna följande:

300.81 Somatiseringssyndrom F45.0
A. Ett flertal somatiska besvär under en period av flera år med debut före trettio års ålder, vilket lett till att personen efterfrågat behandling eller till klart försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

B. Vart och ett av följande kriterier måste vara uppfyllda. De enskilda symptomen behöver inte föreligga samtidigt under den tid störningen varat
(1) fyra smärtsymptom: smärta som relateras till minst fyra olika områden eller kroppsfunktioner (tex huvud, buk, rygg, leder, extremiteter, bröst, ändtarm, under menstruation, under samlag eller urinering)
(2) två gastrointestinala symptom: minst två gastrointestinala symptom som inte yttrar sig som smärta (tex illamående, väderspänning, kräkningar annat än under graviditet, diarré eller intolerans mot flera olika fördoämnen)
(3) ett sexuellt symptom: minst ett sexuellt eller reproduktionsrelaterat symptom som inte yttrar sig som smärta (tex sexuell likgiltighet, problem med erektion eller ejakulation, oregelbunden menstruation, rikliga menstruationsblödningar, kräkningar under hela graviditeten)
(4) ett pseudoneurologiskt symptom: minst ett symptom eller funktionsbortfall som antyder ett neurologiskt tillstånd som inte yttrar sig som smärta (konversionsymptom som försämrad koordination eller balans, förlamning eller lokal svaghet, svårighet att svälja eller klump i halsen, tappat rösten, urinrentention, hallucinationer, förlust av berörings- eller smärtkänsla, dubbelseende, blindhet, dövhet, kramper; dissociativa symptom som amnesi; medvetandeförlust förutom svimning)

C. Antingen (1) eller (2):
(1) Vart och ett av symptomen i kriterium B kan, efter adekvat utredning, inte helt förklaras av någon känd sjukdom eller som en direkt fysiologisk effekt av någon substans (tex missbruksdrog, medicinering)
(2) om besvären kan relateras till kroppssjukdom är ändå de somatiska klagomålen enträgnare eller funktionsförsämringen socialt eller i arbete mer uttalad än vad som normalt skulle förväntas med tanke på anamnes, somatisk undersökning eller laboratorieresultat.
D. Symptomen är inte medvetet framkallade eller simulerade (vilket är fallet med patomimi eller simulering).

Utvecklingen av diagnoskriterier DSM III, IV och V

Deskriptiva icke-etiologiska kriterier för olika somatoforma syndrom infördes först i DSM-III, dessa kom sedan att påverka DSM-IV och ICD-10 på ett likartat sätt (Witthöft & Hiller, 2010).

Begreppet somatisering fick stor spridning efter att det 1980 införts i DSM-III (Mai, 2004). Begreppet kom då att ersätta begreppet hysteri. Av detta skäl finns en stor mängd forskning kring hysteri som har betydelse för förståelsen av somatiseringsbegreppet.

Även om diagnoskriterierna i DSM-III var explicita gjorde kravet på antal symptom och dess variation att få patienter uppfyllde kriterierna för ett fullt utvecklat somatiseringssyndrom (Mai, 2004). Åtminstone 13 av 35 symptom måste vara uppfyllda (Mindus, 1991).

Diagnoskriterierna för somatiseringssyndrom ändrades markant mellan version III och IV av DSM, syftet var att göra det lättare att använda diagnosen kliniskt (Mai, 2004).

Arbetet med att ta fram en ny version av diagnosmanualen, DSM-V, pågår för fullt (American Psychiatric Association, 2010). Återigen kan vi vänta oss stora förändringar vad det gäller diagnoskriterierna för somatisering. Hela avdelningen somatoforma syndrom byter förmodligen namn till ”Somatic Symptom Disorders”. Anledningen till namnbytet uppges vara förvirring kring terminologin då många tillstånd kännetecknas av en förekomst av somatiska symptom. Med anledning av den implicita kropp-själ- dualismen och den bristande tillförlitligheten i bedömningar av medicinskt oförklarade symptom, kommer dessa aspekter inte längre att betonas som centrala inslag i många av dessa störningar. Somatiseringssyndromet, hypokondri, odifferentierat somatoformat syndrom, och idiopatiskt smärtsyndrom har vissa gemensamma kännetecken, tex somatiska symptom och kognitiva förvrängningar, och det nu liggande förslaget är att dessa diagnoser sammanföras under en gemensam rubrik som kommer att kallas ”Complex Somatic Symptom Disorder” (American Psychiatric Association, 2010).

Differentialdiagnostik

De tillstånd som lättas förväxlas med somatiseringssyndrom är olika organiska sjukdomar som påverkar ett flertal system i kroppen som tex multipel skleros, systemisk lupus erythematosus och vissa endokrina tillstånd (Mai, 2004). Ytterligare differntialdiagnostik gäller de övriga somatoforma syndromen: odifferntierat somatoformt syndrom, konversionssyndrom, idiopatiskt smärtsyndrom, hypokondri och dysmorfofobi, symptomen ska inte heller vara medvetet framkallade eller simulerade som vid patomimi eller simulering (American Psychiatric Association, 2008).

Samsjuklighet

Sannolikheten är 2 på 3 att patienten har en annan axel 1-störning (Mindus, 1991). Uppemot 50% av patienterna som har ett medicinskt oförklarat symptom uppfyller även kriterierna för någon ångeststörning eller något förstämningssyndrom (Mai, 2004).

Livstidsprevalensen för alkohol eller drogmissbruk är mycket hög för somatiserande patienter (Arnd-Caddigan, 2006). Arbetslösheten samt sjukfrånvaron i denna grupp är också mycket hög.

På grund av omfattande samsjuklighet har somatiseringens eget bidrag till lidande och funktionsnedstättning varit en fråga. Idag finns ett växande antal studier som visar att somatisering i sig självt skapar ett stort lidande även om man kontrollerar för andra tillstånd (Harris, Orav, Bates & Barsky, 2008).

 

[1] Dessa symptom är vanliga i hela världen och inte begränsade till någon särskild kultur (Sumathipala, 2007).

[2] I en mindre prevalensstudie avseende multisomatoform störning i primärvården framkom att prevalensen låg på 8 % både vid baslinjemätningen och vid 5-årsuppföljningen. 21 % av de som diagnostiserats med multisomatoform störning vid första mätningen hade det fem år senare, 7 % av dem som inte hade diagnosen utvecklade symptomen under mätperioden (Jackson, & Kroenke, 2008).

 

 

Referenser

American Psychiatric Association (2008). Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.

American Psychiatric Association (2010). Somatic Symptom Disorders. Hämtad 11maj, 2011, från http://www.dsm5.org/proposedrevision/Pages/SomaticSymptom/Disorders.aspx.

Arnd-Caddigan, M. (2006). Somatoform disorders and a history of abuse: comorbidity, dynamics, and practice implications. Journal of Social Work. 6(1), ss 21-31.

Harris, A. M., Orav, E. J., Bates, D. W., & Barsky. A. J. (2008). Somatization increases disability independent of comorbidity. Journal of General Internal Medicine. 24(2). ss 155-161.

Jackson, J. L., & Kroenke, K. (2008). Prevalence, impact, and prognosis of multisomatoform disorder in primary care: a 5-year follow-up study. Psychosomatic Medicine, 70, ss. 430-434.

Mai, F. (2004). Somatization disorder: a practical review. Canadian Journal of Psychiatry, vol 49, no 10, ss 652-662.

Mindus, P. (1991). Somatoforma syndrom. I M. Åsberg & J. Herlofson (red:er), Psykiatri 91 (ss. 168-196). Stockholm: Pilgrim Press.

Sumathipala, A. (2007). What is the evidence for the efficacy of treatment for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosomatic Medicine, 69, ss 889-900.

Witthöft, M. & Hiller, W. (2010). Psychological approaches to origins and treatments of somatoform disorders. Annual Review of Clinical Psychology. (6) ss. 257-283.

 

 

Organisationskultur

Ledarskap, Organisation

Gareth Morgan beskriver i sin bok Organisationsmetaforer hur metaforer som ligger nära kulturbegreppet kan vara användbara vid en organisationsanalys.

Det japanska exemplet med sina effektiva bilfabriker lyfts ofta upp som den utlösande faktorn bakom intresset för kulturella skillnader. Visionärt ledarskap, självstyrande team och livslång lojalitet mot företaget var sådant som imponerade på västerländska företagsledare och organisationsforskare. Kultur kom att bli ett hett ämne under 80-talet och början av 90-talet.

Kultur härstammar från det latinska ordet för odling. Kultur kan definieras som ett utvecklingsmönster av kunskaper, värderingar, ritualer, ideologier, handlingar och regler. I grund och botten handlar det om att forma en social verklighet. Organisationen är i sig en kulturell företeelse.

En intressant aspekt av kulturen är att den oftast tas för given. Den märks inte. Kulturen tillhandahåller de självklara handlingsreglerna. Vi tänker ofta inte på den kulturella kontexten förrän en skillnad uppstår och i den skillnaden kan man få syn på sig själv.

I litteraturen görs gärna skillnader mellan amerikansk och japansk kultur. Givetvis starkt förenklat och stereotypiserat. En materiell faktor som har lyfts fram bakom den japanska kollektivismen är landets historia av risodling, en verksamhet som uppmuntrar kollektiva ansträngningar för allas bästa. I amerika vill alla däremot vara en vinnare och som en konsekvens därav har positiv förstärkning blivit en kulturell strategi.

Det finns ett stort antal fallstudier av olika företagskulturer. En skönjbar tendens är att forskarna gärna illustrerar, eller lyfter fram, kulturer som bäddar för det oerhört framgångsrika företaget. Alternativt lyfter man fram något organisatoriskt fiasko, ett fiasko orsakat av kulturell omedvetenhet. Det är mer sällsynt med ansatser där emellan.

Just när det kommer till förändringsarbete är kulturbegreppet extra intressant. Något som ofta förbises är att kultur inte kan beordras fram, i stället växer kulturen fram i ett socialt samspel.

Större organisationer kännetecknas ofta av en kulturell mosaik som grundar sig i konkurrerande värdesystem som till exempel kan, men inte måste, vara grundat i kön, hudfärg, språk, socialgrupp, vänskapsgrupper, professionstillhörighet mm.

Att använda sig av kulturen för att forma verkligheten framträder allt mer som en strategi. Kultur är i sig självt processer för verklighetskonstruktion. Den möjliggör vissa tolkningar. Den hjälper oss att hantera situationer och gör våra handlingar meningsfulla. Normsystem aktualiseras ofta just efter en tolkning av kontexten.

Under 80- och 90-talet blev ”kulturrevolution” en allt mer använd företagsstrategi. Man fokuserade på ”Total kvalité” och ”kundservice”. Detta skulle uppnås just genom att förändra attityder, visioner, paradigm, bilder, metaforer, åsikter, språkbruk och regler. Den underliggande tanken är att strukturer, roller, policys, mål, uppgifter och standardiserade handlingsmönster utgör referenspunkter för tolkningar och meningsskapande.

Med lite distans kan man ha ett mer nyktert förhållningssätt. Kulturmetaforen är kraftfull och medvetandegörande i sig själv. Men många har överskattat sin förmåga att förändra kulturen, och inte minst underskattat tiden det tar att förändra den.

Referens

Morgan, G. (1999). Organisationsmetaforer. Lund: Studentlitteratur.

Somatisering, psykosomatik och medicinskt oförklarade symptom

Medicinskt oförklarade symptom, Psykosomatik, Somatisering

De flesta anser idag att psyke och soma är två aspekter av samma fenomen. Paradoxalt nog får man lätt en annan uppfattning när man läser litteraturen som är fylld av begrepp som vill ”överbrygga” denna ”klyfta”. Psykosomatiska reaktioner och psykosomatisk sjukdom; somatisering, funktionella syndrom och hysteri är några.

Ett begrepp som i det här sammanhanget avviker är medicinsk oförklarade symptom. Kan det inte förklaras medicinskt kan det inte förklaras alls tycks det implicita budskapet vara.

Exempel på psykosomatiska reaktioner är tex att rodna, svettas, få diarré eller hjärtklappning (Cullberg, 2003). En psykosomatisk sjukdom är ett allvarligare tillstånd som resulterar i en organskada. För att denna ska uppstå förutsätts en specifik disposition (sårbarhet i målorganet) och en händelse av känslomässigt slag. Exempel på psykosomatiska sjukdomar är magsår, bronkialastma och ulcerös kolit (Cullberg, 2003).

McDougall (2002) menar att forskningen kring psykosomatisk sjukdom och somatisering tog fart på allvar under 50-talet. Från denna epok härstammar de sju klassiska psykosomatiska sjukdomarna: astma, magsår, högt blodtryck, reumatisk artrit, ucerös kolit, kroniskt eksem(1) och giftstruma (McDougall, 2002).

Den psykosomatiska helhetsynen innebär enligt Cullberg (2003) en på vetenskapliga bevis grundad idé om att de flesta av kroppens funktioner påverkas av och själva påverkar de psykiska funktionerna. Det gäller även sådana funktioner som sårläkning, utveckling av antikroppar i imunförsvaret, blodkoagulation och blodfettbildning mm.

Cullberg (2003) refererar vidare till en studie där tarmslemhinnans reaktioner direkt kunde mätas mot psykiska stimuli som patienten utsattes för. Negativa konsekvenser av kronisk utsöndring av stresshormon är också väldokumenterad (se tex Sapolsky, 2003). Psykiska stressorer spelar här en särskild roll som stressystemet ur evolutionär synvinkel inte är beredd att möta. Även imunförsvaret och nervsystemet är kopplade i ett dynamiskt nätverk (Lekander, 2002). Om man analyserar detta system i funktionella termer ser man att systemen inte är separerade från varandra, utan skickar signaler mellan systemen.

Att en sjukdom är psykosomatisk innebär inte nödvändigtvis att orsaken är psykisk, men att psykiska faktorer påverkar när, hur och hur länge man är sjuk (Cullberg, 2003). Ett exempel som brukar lyftas fram på hur personlighet medierar somatisk sjukdom är att risken att drabbas av hjärtinfarkt är dubbelt så stor hos sk typ A-personlighet jämfört med typ B-personlighet (Cullberg, 2003).

Psykosomatisk sjukdom och somatisering är begrepp som ligger nära varandra, inte minst finns en ljudlikhet, men det finns viktiga skillnader. Somatisering är ett strikt psykiatriskt tillstånd och beskrivs ofta som ett förkroppsligande av ett psykiskt problem (Mindus, 1991). I DSM-IV sorterar somatisering under kategorin somatoforma syndrom (American Psychiatric Association, 2008).

Somatoforma syndrom är psykiska störningar som har somatisk form (Mindus, 1991). Även om symptomen är kroppsliga saknas somatisk förklaring. Eller om det finns en förklaring bedöms patientens reaktion som kraftigare än väntat.

En viktigt skillnad mot de klassiska psykosomatiska sjukdommarna är att som regel hittas inga organiska förändringar. När Paul Briquet beskrev somatisering 1859 kallade han det hysteri (Mindus, 1991). En kärnfull definition av somatisering är enligt Mai (2004) ett tillstånd där psykiska tillstånd och erfarenheter uttrycks som kroppsliga symptom.

Medicinskt oförklarade symptom är ett viktigt begrepp, dels för att detta idag utgör ett kardinalkriterium för, och anses definiera somatisering, och dels för att gruppen patienter som lider av medicinskt oförklarade symptom är mycket stor och ofta får felaktig vård.

Witthöft & Hiller (2010) lyfter fram kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi, irritabel tarm och idiopathic environmental intolerance som några av de vanligaste förekommande medicinskt oförklarade tillstånden idag. Idiopathic environmental intolerance är inte en etablerad diagnos, och tillståndet har gått under många namn, tex toxic injury, chemical sensitivity, 20th century syndrome, environmental illness och ”sjuka hus-sjukan”, dessa tillstånd anses allmänt ha ett släktskap med fenomen som elöverkänslighet/elallergi.

 

(1) I en norsk befolkningsstudie fann man ett starkt samband mellan somatisering och ospecifikt eksem. Analyserna kontrollerades för kön, socioekonomiska faktorer samt somatiska diagnoser och man fann även att sambandet följde ett dos-responsmönster (Meding, 2011).

 

Referenser

American Psychiatric Association (2008). Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.

Cullberg, J. (2003). Dynamisk Psykiatri (5:e rev. uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.

Lekander, M. (2002). Ecological Immunology. The Role of the Immune System in Psychology and Neuroscience. European Psychologist, Vol. 7, No. 2, ss. 98–115.

Mai, F. (2004). Somatization disorder: a practical review. Canadian Journal of Psychiatry, vol 49, no 10, ss 652-662.

McDougall, J. (2002). Kroppens teatrar. Psykosomatiska sjukdomar i ett psykoanalytiskt perspektiv. Stockholm: Natur & Kultur.

Meding, B. (2011). Starkt samband mellan somatisering och eksem. Läkartidningen, vol. 108, nr 18. s. 976.

Mindus, P. (1991). Somatoforma syndrom. I M. Åsberg & J. Herlofson (red:er), Psykiatri 91 (ss. 168-196). Stockholm: Pilgrim Press.

Sapolsky, R. M. (2003). Varför zebror inte får magsår. Stockholm: Natur & Kultur.

Witthöft, M. & Hiller, W. (2010). Psychological approaches to origins and treatments of somatoform disorders. Annual Review of Clinical Psychology. (6) ss. 257-283.