Kategoriarkiv: Psykofarmaka

Amerikanska psykologförbundet: alla strukturerade psykoterapier är lika effektiva.

Evidensbaserad praktik, Psykofarmaka, Psykoterapi

Den 9 augusti i år gjorde Amerikanska psykologförbundet ett uttalande angående effekten av psykoterapi och eventuella skillnader i olika psykoterapimetoders effektivitet.

Ett forskningsråd inom Amerikanska psykologförbundet antog den 9 augusti ett uttalande rörande olika psykoterapiformers effektivitet. Redan i inledningen slår man fast att psykoterapi grundas i och förstärks av en terapeutisk allians mellan terapeut och patient, en allians som innefattar att man är överens om målen och uppgifterna i behandlingen. Vidare slår man fast att psykoterapi både för individer, grupper, par och familjer är en behandling som omväxlande kan ge symptomlindring och personlighetsförändring, minska risken för framtida besvär, förbättra livskvalitén och främja anpassning inom arbete, skola, relationer samt öka sannolikheten att patienten gör mer livsbefrämjande val.

Definitioner

Amerikanska psykologförbundet slår fast ett antal definitioner. I dokumentet säger man att evidensbaserad psykologisk praktik är ”integrationen av bästa tillgängliga forskning med klinisk kompetens i relation till patientens egenskaper, kultur och preferenser” (APA Task Force on Evidence Based Practice, 2006, p. 273). En användbar definition av psykoterapi är enligt Amerikanska psykologförbundet följande: ”Psykoterapi är informerad och avsiktlig tillämpning av kliniska metoder och mellanmänskliga ställningstaganden som härrör från etablerade psykologiska principer för att hjälpa människor att ändra sina beteenden, kognitioner, känslor och/eller andra personliga egenskaper i riktningar som deltagarna anser vara önskvärda.” Vidare slår man fast att en användbar definition av behandling är följande: behandlingar när de används inom ramen för hälso- och sjukvården, hänvisar till någon process i vilken en utbildad vårdgivare erbjuder hjälp baserat på hans eller hennes yrkesmässiga expertis till en person som har ett problem som per definition är relaterad till ”hälsa” eller ”sjukdom”. När det gäller vilka ”psykiska” eller ”beteendemässiga” hälsoproblem för vilka man kan söka ”behandling”, innefattar de såväl livsproblem som tillstånd med symptom som anses relaterade till sjukdom såväl som problem med interpersonell anpassning. Behandlingen syftar till att rätta till, ändra eller förbättra dessa tillstånd eller problem.

Forskning om psykoterapimetoders effektivitet

Amerikanska psykologförbundet sammanfattar forskningsläget så här: det är allmänt accepterat att effekten av psykoterapi är signifikant och att effektstorlekarna är stora. Dessa stora effektstorlekar är ganska konstanta över de flesta diagnoser och variationer är mer påverkade av symptomens svårighetsgrad än diagnostiska kategorier, dvs. skillnader i utfall är starkt påverkade av patientens egenskaper som till exempel kronicitet och grad av socialt stöd, samt av faktorer som kan relateras till klinikern och andra kontextuella faktorer, än av särskilda diagnoser eller särskilda behandlingar, dvs. olika psykoterapimetoder. Vidare slår man fast att jämförelser av olika former av psykoterapi oftast resultera i relativt obetydlig skillnader (non-signifikanta skillnader) vilka ofta medieras av kontextuella eller relationella faktorer. Dessa fynd tyder på att (1) de flesta valida och strukturerade psykoterapiformer är ungefär lika i effektivitet och att (2) patient- och terapeutvariabler som vanligtvis inte fångas upp av en patients diagnos eller terapeutens användning av en specifik psykoterapimetod påverkar resultaten.

Effektivitet relaterad till hälso- och sjukvårdspolitiska policys

Det är också så att resultatet av psykoterapi tenderar att hålla längre, och kräver i mindre grad ytterligare uppföljande behandlingar än vad som är fallet med psykofarmakologiska behandlingar. Till exempel vid behandling av depression och ångest får psykoterapipatienter en mängd olika färdigheter som används även efter att behandlingen har upphört och i allmänhet kan patienten fortsätta sitt förbättringsarbete på egen hand efter att behandlingen har upphört.

Amerikanska psykologförbundet slår fast att de positiva effekter som psykoterapi kan ge vid många psykiska störningar överstiger, eller är jämförbara med effektstorleken som många farmakologiska behandlingar ger, dessutom ger några av de medicinska behandlingarna många negativa bieffekter och är relativt dyra vis-a-vis kostnaden för psykoterapi. Studier visar också att psykoterapi minskar den totala kostnaden för sjukvård hos patienter som fått en psykiatrisk diagnos. De som fick psykoterapi minskade sina totala vårdkostnader med 17 % medan de som inte fick psykoterapi för sin psykiska besvär ökade sina vårdkostnader med 12,3 % enligt en studie som Amerikanska psykologförbundet hänvisar till.

Det finns allt fler studier som visar att psykoterapi är kostnadseffektivt, att psykoterapi minskar funktionshinder, sjuklighet och dödlighet, förbättrar arbetsförmågan, minskar användningen av psykiatrisk sjukhusvård, och även kan leda till minskning av onödig användning av medicinsk och kirurgisk vård. Det finns således stora kostnadsbesparingar att göra genom att erbjuda psykoterapi. Amerikanska psykologförbundet hänvisar till studier där man kunnat minska sjukvårdskostnaderna med 20-30 %, en annan studie visade att hos patienter med kronisk sjukdom som erbjöds psykoterapi kunde man göra besparingar motsvarande 10 dollar för varje dollar som spenderades på gruppterapi.

Slutsats

Efter genomgången psykoterapiforskning drar forskningsrådet följande slutsats: psykoterapi är en effektiv behandlingsmetod som dessutom är mycket kostnadseffektiv. I kontrollerade studier och i klinisk praxis har man sett att psykoterapi leder till fördelar som markant överstiger det som psykiatriska patienter upplever som inte får någon psykoterapi. Följaktligen bör psykoterapi ingå i sjukvården som en etablerat evidensbaserad praktik. Vidare beslutade Amerikanska psykologförbundet att öka sina ansträngningar för att upplysa allmänheten om effektiviteten hos psykoterapi och stödja påverkansarbete som syftar till att erkänna psykoterapin och dess ställning inom sjukvården, liksom att öka tillgängligheten till denna inom hälso- och sjukvården.

Du kan läsa uttalandet i sin helhet här: Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness.

Ser vi slutet på den medicinska modellen?

Common factors, Evidensbaserad praktik, Experiment, Kontextuella modellen, Medicinska modellen, Praktikbaserad evidens, Psykofarmaka, Psykoterapi

Den medicinska modellen inom psykoterapiforskningen har på senare tid utsatts för allt häftigare kritik. Den bygger på felaktiga antaganden om vad som är verksamt i psykoterapi. Särskilt är idén om specificitet (eller särskilt verksamma ingredienser) ifrågasatt. Modellen saknar helt enkelt empiriskt stöd och behöver ersättas med en annan modell.

En del exponering, två delar tolkning …
I The Heart & Soul of Change: Delivering What Works in Therapy, får vi ta del av denna kritik. Redaktörerna och övriga kapitelförfattare guidar oss genom psykoterapiforskningens historia, den medicinska modellens grundantaganden och de terapeutiska faktorerna (som även kallas common factors). Boken är oundgänglig för varje kliniker och forskare inom psykoterapifältet.

Psykoterapiforskning fram till i dag

Över tid kan man se förändringar inom psykoterapiforskningen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Nya terapiformer utvecklas fortfarande, men intresset för det nya och exotiska har släckts. Att metodutvecklingen (framtagandet av nya terapiformer) har avtagit beror på att vetenskapsgrenen som sådan har mognat. Utifrån Thomas Khuns teorier om vetenskapliga revolutioner kan man säga att psykoterapiforskningen gått från en pre-paradigmatisk fas till normalvetenskap.

Under en lång tid har ”schoolism” varit förhärskande, dvs. olika skolbildningar har hållt sig var för sig utan att interagera med varandra. Det har också funnits en uppfattning att man befinner sig i en konkurrenssituation gentemot varandra, och målet har varit att visa att man har den mest effektiva terapiformen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Även om uppdelningen i skolbildningar är problematisk har ändå forskningen visat på glädjande och konsistenta resultat – psykoterapi är effektivt! Effektstorlekar på 0.8 är återkommande vid utvärderingar. Detta är mycket stort jämfört med medicinen som ofta har mycket lägre effektstorlekar. Aspirin har t.ex. en effektstorlek på 0.03 (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Utöver ”schoolism” har ett annat problem varit antagandet att den medicinska modellen är relevant för psykoterapi. Efter 40 år av psykoterapiforskning finns fortfarande inget stöd för att ”specifika ingredienser” skulle vara nödvändiga, eller ge några ”tilläggseffekter” för olika typer av psykiska problem (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Den slutsats man måste dra är att psykoterapi inte fungerar på samma sätt som psykofarmaka. Att det skulle finnas stöd för specifika psykoterapimetoder för specifika störningar är en myt. I stället kan en stor del av variansen i utfallet från psykoterapi hänföras på terapeuten.

Alla terapier fungerar – ”alla har vunnit” – det finns ingen evidens för att någon särskild metod/teknik skulle vara nödvändig eller överlägsen de andra (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Den kontextuella modellen

Författarna argumenterar för att den medicinska modellen måste överges för en annan mer valid modell – den kontextuella modellen. Forskningen på ”terapeutiska faktorer” (även kallad common factors) är kanske det mest kända forskningsprogrammet inom denna modell. Terapeutiska faktorer antas – i motsats till ”ingredienserna” i den medicinska modellen – vara svåra att hålla isär samt vara inneboende i deltagarna (terapeut och patient) och därför inte möjliga att manipulera experimentellt; följdaktligen inte heller möjliga att testa i RCT-studier.


Referens

Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.

Galenskapens gåta

Bio-Psyko-Sociala modellen, Medicinska modellen, Psykofarmaka, Schizofreni, Stress-Sårbarhetsmodellen, Vårdideologi

[Recension] Galenskapens gåta – Psykologiska, sociala och biologiska modeller för schizofreni tar ett brett grepp om den, enligt författarna, icke-valida schizofreni-diagnosen.

Galenskapens gåta börjar med en historisk tillbakablick på diagnosens tillkomsthistoria. Diagnosen kritiseras för att vara icke-valid, dvs de olika symptom som bygger upp schizofreni har inget naturligt samband med varandra. I stället har man i faktoranalyser funnit tre distinkta faktorer 1) positiva symptom som exempelvis hallucinationer, 2) desorganiserad symptom och 3) negativa symptom.

Read tecknar, utifrån ett foucaultskt perspektiv, en galenskapens historik med avstamp i 5:e moseboken fram till modern tid. Read menar att behandling av galenskap, historiskt sett, egentligen handlar om att underkuva socialt oacceptabla beteenden och att dessa behandlingar ofta har varit våldsamma och skadliga, men att rådande ”vårdideologi” har syftat till att dölja detta och legitimerat behandlingar som inte hjälper (det värsta exemplet är naturligtvis psykiatrin i nazityskland).

Efter denna introduktion till galenskapens historia fokuseras dagens ideologier i form av den medicinska modellen / stress-sårbarhetsmodellen / den bio-psyko-sociala modellen samt det rådande psykofarmaka-paradigment inom dagens schizofreni-behandling.

Tvärt emot den rådande diskursen presenteras ett stort antal vetenskapliga studier som visar att hur problematiskt det är att finna ett genetiskt eller annat biologiskt korrelat till schizofreni, samt hur vanligt det är att personer som utvecklar schizofreni-symptom är de som varit mest utsatta av våld, övergrepp, fattigdom och rasism under barndom och tonår. Detta är på något vis den mest nedslående delen i boken – inte för att människor med schizofreni varit med om hemska övergrepp, vilket man kan tycka borde var uppenbart för var och en – utan för att det vetenskapliga samfundet så uppenbart drivs av andra intressen än att finna sanningen bakom olika fenomen. Ideologiska och ekonomiska intressen underhåller meningslösa forskningsprojekt som även fortsättningsvis kommer att legitimera inhumana behandlingar för människor med schizofreni-diagnos.

Bokens avslutande del går igenom evidensbaserade behandlingar som inte är psykofarmaka-baserade. William H. Gottdiener[1] argumenterar exempelvis för att psykodynamisk terapi vid schizofreni har empiriskt stöd.

Avslutningsvis kan man säga att Galenskapens gåta är en empiriskt mycket väl underbyggd kritik av rådande vårdideologi och vårdpraktik. Jag rekommenderar den till alla som inte tar saker för givna – även om det kanske är just dem som skulle behöva boken mest.

 

[1] Gottdiener, W. & Haslam, N. (2002). The Benefits of Individual Psychotherapy for People Diagnosed With Schizophrenia: A Meta-Analytic Review. Ethical Human Sciences and Services, Vol 4 (3), pp. 163-187

 

Referens

Read, J., Mosher, L. R. & Bentall, R. P (2005). Galenskapens gåta. Psykologiska, sociala ochbiologiska modeller för schizofreni. Ludvika: Dualis Förlag