Kategoriarkiv: Evidensbaserad praktik

RPC JO-anmäler Socialstyrelsen

Evidensbaserad praktik, Psykoterapi, Vårdideologi

”Var Socialstyrelsen opartisk när man rekommenderade KBT för rehabiliteringsgarantin? Varför anlitade man enbart en expert med stark koppling just till denna metod?” Skriver RPC på sin hemsida.

Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) anmäler Socialstyrelsen till JO. Skälet är att man misstänker jäv. I den rapport som Socialstyrelsen lade fram till regeringen framgår att man bara anlitat en enda expert, att denne expert är en känd företrädare för en specifik skolbildning, samt att denne expert ”har pågående uppdrag som konsult åt företag med tydligt affärsintresse i sakfrågan.”

”Frågan om jäv väcks av att en enskild representant för en viss skolbildning på detta sätt ges tolkningsföreträde i utvärdering av nytta, effekt och vetenskapligt stöd avseende samtliga skolbildningar. Det får ses som en uppenbar risk att rapporten är till förmån för den egna och därutöver hindrande mot andra, konkurrerande skolbildningar.” Skriver RPC på sin hemsida.

Amerikanska Psykologförbundet slog redan i augusti 2012 fast att alla strukturerade psykoterapier har samma effektivitet. I Sverige rekommenderas framför allt en enda psykoterapimetod. Nu har det kommit fram att det kan finnas ekonomiska intressen bakom denna rekommendation.

”RPC anser att det inte kan uteslutas att rapporten till regeringen, p.g.a. Socialstyrelsens ensidiga val av expert och underlåtelse att beakta jävsfrågan, är partisk och färgad av särintressen. Därmed anses Socialstyrelsen bryta mot kravet på opartisk och saklig myndighetsutövning.” Skriver PRC på sin hemsida.

Läs RPC:s pressmeddelande och anmälan här.

Läs om Amerikanska Psykologförbundets uttalande här.

Amerikanska psykologförbundet: alla strukturerade psykoterapier är lika effektiva.

Evidensbaserad praktik, Psykofarmaka, Psykoterapi

Den 9 augusti i år gjorde Amerikanska psykologförbundet ett uttalande angående effekten av psykoterapi och eventuella skillnader i olika psykoterapimetoders effektivitet.

Ett forskningsråd inom Amerikanska psykologförbundet antog den 9 augusti ett uttalande rörande olika psykoterapiformers effektivitet. Redan i inledningen slår man fast att psykoterapi grundas i och förstärks av en terapeutisk allians mellan terapeut och patient, en allians som innefattar att man är överens om målen och uppgifterna i behandlingen. Vidare slår man fast att psykoterapi både för individer, grupper, par och familjer är en behandling som omväxlande kan ge symptomlindring och personlighetsförändring, minska risken för framtida besvär, förbättra livskvalitén och främja anpassning inom arbete, skola, relationer samt öka sannolikheten att patienten gör mer livsbefrämjande val.

Definitioner

Amerikanska psykologförbundet slår fast ett antal definitioner. I dokumentet säger man att evidensbaserad psykologisk praktik är ”integrationen av bästa tillgängliga forskning med klinisk kompetens i relation till patientens egenskaper, kultur och preferenser” (APA Task Force on Evidence Based Practice, 2006, p. 273). En användbar definition av psykoterapi är enligt Amerikanska psykologförbundet följande: ”Psykoterapi är informerad och avsiktlig tillämpning av kliniska metoder och mellanmänskliga ställningstaganden som härrör från etablerade psykologiska principer för att hjälpa människor att ändra sina beteenden, kognitioner, känslor och/eller andra personliga egenskaper i riktningar som deltagarna anser vara önskvärda.” Vidare slår man fast att en användbar definition av behandling är följande: behandlingar när de används inom ramen för hälso- och sjukvården, hänvisar till någon process i vilken en utbildad vårdgivare erbjuder hjälp baserat på hans eller hennes yrkesmässiga expertis till en person som har ett problem som per definition är relaterad till ”hälsa” eller ”sjukdom”. När det gäller vilka ”psykiska” eller ”beteendemässiga” hälsoproblem för vilka man kan söka ”behandling”, innefattar de såväl livsproblem som tillstånd med symptom som anses relaterade till sjukdom såväl som problem med interpersonell anpassning. Behandlingen syftar till att rätta till, ändra eller förbättra dessa tillstånd eller problem.

Forskning om psykoterapimetoders effektivitet

Amerikanska psykologförbundet sammanfattar forskningsläget så här: det är allmänt accepterat att effekten av psykoterapi är signifikant och att effektstorlekarna är stora. Dessa stora effektstorlekar är ganska konstanta över de flesta diagnoser och variationer är mer påverkade av symptomens svårighetsgrad än diagnostiska kategorier, dvs. skillnader i utfall är starkt påverkade av patientens egenskaper som till exempel kronicitet och grad av socialt stöd, samt av faktorer som kan relateras till klinikern och andra kontextuella faktorer, än av särskilda diagnoser eller särskilda behandlingar, dvs. olika psykoterapimetoder. Vidare slår man fast att jämförelser av olika former av psykoterapi oftast resultera i relativt obetydlig skillnader (non-signifikanta skillnader) vilka ofta medieras av kontextuella eller relationella faktorer. Dessa fynd tyder på att (1) de flesta valida och strukturerade psykoterapiformer är ungefär lika i effektivitet och att (2) patient- och terapeutvariabler som vanligtvis inte fångas upp av en patients diagnos eller terapeutens användning av en specifik psykoterapimetod påverkar resultaten.

Effektivitet relaterad till hälso- och sjukvårdspolitiska policys

Det är också så att resultatet av psykoterapi tenderar att hålla längre, och kräver i mindre grad ytterligare uppföljande behandlingar än vad som är fallet med psykofarmakologiska behandlingar. Till exempel vid behandling av depression och ångest får psykoterapipatienter en mängd olika färdigheter som används även efter att behandlingen har upphört och i allmänhet kan patienten fortsätta sitt förbättringsarbete på egen hand efter att behandlingen har upphört.

Amerikanska psykologförbundet slår fast att de positiva effekter som psykoterapi kan ge vid många psykiska störningar överstiger, eller är jämförbara med effektstorleken som många farmakologiska behandlingar ger, dessutom ger några av de medicinska behandlingarna många negativa bieffekter och är relativt dyra vis-a-vis kostnaden för psykoterapi. Studier visar också att psykoterapi minskar den totala kostnaden för sjukvård hos patienter som fått en psykiatrisk diagnos. De som fick psykoterapi minskade sina totala vårdkostnader med 17 % medan de som inte fick psykoterapi för sin psykiska besvär ökade sina vårdkostnader med 12,3 % enligt en studie som Amerikanska psykologförbundet hänvisar till.

Det finns allt fler studier som visar att psykoterapi är kostnadseffektivt, att psykoterapi minskar funktionshinder, sjuklighet och dödlighet, förbättrar arbetsförmågan, minskar användningen av psykiatrisk sjukhusvård, och även kan leda till minskning av onödig användning av medicinsk och kirurgisk vård. Det finns således stora kostnadsbesparingar att göra genom att erbjuda psykoterapi. Amerikanska psykologförbundet hänvisar till studier där man kunnat minska sjukvårdskostnaderna med 20-30 %, en annan studie visade att hos patienter med kronisk sjukdom som erbjöds psykoterapi kunde man göra besparingar motsvarande 10 dollar för varje dollar som spenderades på gruppterapi.

Slutsats

Efter genomgången psykoterapiforskning drar forskningsrådet följande slutsats: psykoterapi är en effektiv behandlingsmetod som dessutom är mycket kostnadseffektiv. I kontrollerade studier och i klinisk praxis har man sett att psykoterapi leder till fördelar som markant överstiger det som psykiatriska patienter upplever som inte får någon psykoterapi. Följaktligen bör psykoterapi ingå i sjukvården som en etablerat evidensbaserad praktik. Vidare beslutade Amerikanska psykologförbundet att öka sina ansträngningar för att upplysa allmänheten om effektiviteten hos psykoterapi och stödja påverkansarbete som syftar till att erkänna psykoterapin och dess ställning inom sjukvården, liksom att öka tillgängligheten till denna inom hälso- och sjukvården.

Du kan läsa uttalandet i sin helhet här: Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness.

Terapeutiska faktorer

Common factors, Evidensbaserad praktik, Experiment, Kontextuella modellen, Medicinska modellen, Praktikbaserad evidens, Psykoterapi

Vad är det egentligen som är verksamt i psykoterapi? Och hur ska man bedriva relevant forskning på området? Dessa frågor står i centrum för kontroversen kring den medicinska modellen som utgångspunkt för psykoterapiforskning. Kritiker menar att modellen saknar evidens och förordar en ”kontextuell modell”.

Den medicinska modellen saknar evidens.

Den medicinska modellen saknar evidens och leder inte psykoterapiforskningen framåt (Wampold, 2009). Den medicinska modellen bygger på fem antaganden, varav en, idén om ”specificitet”, varit särskilt granskad. Det är antagandet om specificitet (alltså att det är en specifik ingrediens som står för den terapeutiska verkan) som testas vid dubbelblinda RCT-studier för psykofarmaka.

De antaganden som ligger till grund för den medicinska modellen blir problematiska när de förs över till en annan domän – psykoterapiforskningen (Wampold, 2009). Metaanalyser visar att ”komponentstudier” där man lägger till eller tar bort en del av behandlingen, något som är vanligt inom KBT-fältet, inte ändrar utfallet. Psykoterapier som är mycket olika varandra har ändå samma effektstorlek.

Ett annat problem med den medicinska modellen som ideal för psykoterapiforskningen är antagandet att RCT är en framkomlig undersökningsmetod (Wampold, 2009). Psykoterapistudier kan nämligen inte vara blinda. När icke-verksamma behandlingar konstrueras för kontrollgrupper vet behandlaren om att han/hon utför något som inte förväntas ge någon effekt, risken är då också stor att patienten känner av detta och påverkas.

Terapeutiska faktorer (sk common factors), dvs. de underliggande faktorer som får vitt skilda terapiformer att fungera kan inte undersökas experimentellt. De kan inte undersökas på samma sätt som ingredienserna i psykofarmaka, dels för att de inte är specifikt åtskilda från varandra och dels för att de är immanenta i deltagarna, dvs. terapeuten och patienten, vilka inte kan avlägsnas från behandlingen (Wampold, 2009). Eftersom frånvaro/närvaro av terapeutiska faktorer kan inte manipuleras kan de heller testas i RCT-studier.

Terapeutiska faktorer

Alla terapier har samma underliggande faktorer som får dem att fungera (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009). Dessa faktorer kallas terapeutiska faktorer (eller common factors). Det finns ett stort antal terapeutiska faktorer beskrivna i litteraturen. De som vanligen pekas ut är övergripande kategorier som terapeuten, alliansen och patienten.

Terapeutisk faktor: Terapeuten

Alla terapeuter är inte lika bra. Den tillgängliga psykoterapiforskningen visar att terapeutens person alltid får betydligt större genomslag än psykoterapimetoden (Wampold, 2009).

Terapeuten är en av de mest robusta faktorerna och förklarar 8-9 % av variansen i utfall. Skillnaden mellan olika terapeuter beror inte på kön, år i yrket, antal diplom, teoretisk orientering, mängd handledning, egenterapi, eller användandet av evidensbaserade metoder (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

I en studie visade det sig t.ex. att endast 1/5 av dem som fick ”hjälp” av de 25 % sämsta terapeuterna uppnådde en reliabel förbättring (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). (I framtiden kanske vi också får se hur terapeuten valideras, snarare än terapimetoden).

Terapeuten är alltså en ”terapeutisk faktor” som har relativt stor påverkan på utfallet av en psykoterapi. Ändå vet vi ganska lite om framgångsrika terapeuter. Men vi vet att de terapeuter som är mest framgångsrika som behandlare, är de som i större utsträckning efterfrågar negativ feedback från sina patienter. Både vad det gäller terapeutens arbete och hur denne bidrar till alliansen. De terapeuter som tillhör de 25 % mest framgångsrika utmärker sig genom att de arbetar på att engagera patienten samt att de pekar ut svårigheter i alliansen (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009).

Terapeutisk faktor: Allians

En annan viktig terapeutisk faktor är den terapeutiska alliansen. Den brukar definieras som a) bandet mellan parterna, b) en gemensam syn på patientens problem och c) en gemensam syn på vad man ska ägna sig åt i terapin (Wampold, 2009).

Bra allians är en av de bästa prediktorerna för utfall i psykoterapi – den har 5-7 gånger större påverkan än metod/teknik. Forskningen visar också tydligt att allians inte är en produkt av framgångsrik behandling, utan någonting som föregår det goda utfallet (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Ett skifte är nödvändigt

Psykoterapiforskningen har varit missriktad. Den har undersökt psykoterapimetoder i stället för att undersöka det som verkligen är verksamt i psykoterapi. Därför har psykoterapin inte utvecklats något de senaste 30 åren, menar Miller, Hubble, Duncan och Wampold (2009). Som exempel lyfter de fram att man inte funnit något samband mellan diagnoser, sk evidensbaserade metoder, tid i behandling och förbättring. Vissa frågeformulär, bio-psyko-sociala utvärderingar och behandlingsmanualer utövar heller inget inflytande på utfallet av en behandling.

Wampold argumenterar för att det är dags att ersätta den medicinska modellen med ett program för terapeutiska faktorer (ett common factor-paradigm) (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Dvs. att gå bort från den medicinska modellen för psykoterapiforskning och in i den kontextuella medellen. Detta skulle betyda att vi också går från en överdriven betoning av evidensbaserad praktik till en mer klinisk relevant praktikbaserad evidens (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Wampold (2009) kommenterar resultatet från psykoterapiforskningen så här:

  • RCT-studier som jämför effektiviteten hos två eller fler behandlingsmetoder bör upphöra.
  • Forskningen borde fokusera på vad som är verksamt i psykoterapi.
  • Särskild behandling ska inte rekommenderas före annan behandling vid olika diagnoser/besvär.
  • Kliniker ska hållas ansvariga för sina resultat.

Referenser

Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.

Miller, S. D., Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Wampold, B. E. (2009). Delivering What Works. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 421-141). Washington, DC: American Psychological Association.

Wampold, B. E. (2009). The Research Evidence for Common Factors Models: A Historically Situated Perspective. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 23-46) . Washington, DC: American Psychological Association.

Ser vi slutet på den medicinska modellen?

Common factors, Evidensbaserad praktik, Experiment, Kontextuella modellen, Medicinska modellen, Praktikbaserad evidens, Psykofarmaka, Psykoterapi

Den medicinska modellen inom psykoterapiforskningen har på senare tid utsatts för allt häftigare kritik. Den bygger på felaktiga antaganden om vad som är verksamt i psykoterapi. Särskilt är idén om specificitet (eller särskilt verksamma ingredienser) ifrågasatt. Modellen saknar helt enkelt empiriskt stöd och behöver ersättas med en annan modell.

En del exponering, två delar tolkning …
I The Heart & Soul of Change: Delivering What Works in Therapy, får vi ta del av denna kritik. Redaktörerna och övriga kapitelförfattare guidar oss genom psykoterapiforskningens historia, den medicinska modellens grundantaganden och de terapeutiska faktorerna (som även kallas common factors). Boken är oundgänglig för varje kliniker och forskare inom psykoterapifältet.

Psykoterapiforskning fram till i dag

Över tid kan man se förändringar inom psykoterapiforskningen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Nya terapiformer utvecklas fortfarande, men intresset för det nya och exotiska har släckts. Att metodutvecklingen (framtagandet av nya terapiformer) har avtagit beror på att vetenskapsgrenen som sådan har mognat. Utifrån Thomas Khuns teorier om vetenskapliga revolutioner kan man säga att psykoterapiforskningen gått från en pre-paradigmatisk fas till normalvetenskap.

Under en lång tid har ”schoolism” varit förhärskande, dvs. olika skolbildningar har hållt sig var för sig utan att interagera med varandra. Det har också funnits en uppfattning att man befinner sig i en konkurrenssituation gentemot varandra, och målet har varit att visa att man har den mest effektiva terapiformen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Även om uppdelningen i skolbildningar är problematisk har ändå forskningen visat på glädjande och konsistenta resultat – psykoterapi är effektivt! Effektstorlekar på 0.8 är återkommande vid utvärderingar. Detta är mycket stort jämfört med medicinen som ofta har mycket lägre effektstorlekar. Aspirin har t.ex. en effektstorlek på 0.03 (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Utöver ”schoolism” har ett annat problem varit antagandet att den medicinska modellen är relevant för psykoterapi. Efter 40 år av psykoterapiforskning finns fortfarande inget stöd för att ”specifika ingredienser” skulle vara nödvändiga, eller ge några ”tilläggseffekter” för olika typer av psykiska problem (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Den slutsats man måste dra är att psykoterapi inte fungerar på samma sätt som psykofarmaka. Att det skulle finnas stöd för specifika psykoterapimetoder för specifika störningar är en myt. I stället kan en stor del av variansen i utfallet från psykoterapi hänföras på terapeuten.

Alla terapier fungerar – ”alla har vunnit” – det finns ingen evidens för att någon särskild metod/teknik skulle vara nödvändig eller överlägsen de andra (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).

Den kontextuella modellen

Författarna argumenterar för att den medicinska modellen måste överges för en annan mer valid modell – den kontextuella modellen. Forskningen på ”terapeutiska faktorer” (även kallad common factors) är kanske det mest kända forskningsprogrammet inom denna modell. Terapeutiska faktorer antas – i motsats till ”ingredienserna” i den medicinska modellen – vara svåra att hålla isär samt vara inneboende i deltagarna (terapeut och patient) och därför inte möjliga att manipulera experimentellt; följdaktligen inte heller möjliga att testa i RCT-studier.


Referens

Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.