”Stark egoism skyddar mot insjuknande, men till slut måste man börja älska för att inte bli sjuk och måste bli sjuk, ifall man till följd av försakelse inte förmår älska.”
Ur Introduktion till narcissismen av Sigmund Freud.
Brittiska psykologer: avskaffa psykiatriska diagnoser!
Avdelningen för klinisk psykologi inom Brittiska Psykologförbundet skriver i ett uttalande att det är dags för ett paradigmskifte vad gäller konceptualiseringen av psykiatriska diagnoser. En medicinsk sjukdomsmodell är inte valid och saknar empiriskt stöd, menar de.
De brittiska psykologerna menar att de nuvarande klassificeringssystemen för psykiatriska diagnoser (ICD och DSM) har betydande konceptuella och empiriska begränsningar.
Utöver risken att diagnosen får en negativ inverkan på patienternas identitet och självbild lyfter de fram att det nuvarande sättet att klassificera psykiatriska diagnoser är hämtat från den somatiska medicinen och dess “sjukdomsmodell”.
Inom somatiken har denna modell sina förtjänster, men inom psykiatrin är den problematisk av flera anledningar. De menar bl.a. att psykosociala faktorer spelar en betydande roll för etiologin och att det är dags att erkänna komplexiteten i uppkomsten av psykiskt lidande.
De viktigaste problemen med den nuvarande “sjukdomsmodellen” för psykiatriska diagnoser kan sammanfattas enligt följande:
- Tolkning presenteras som objektivt faktum: Psykiatriska diagnoser presenteras ofta som ett objektivt konstaterande av faktum, men är i huvudsak en klinisk bedömning baserad på observation och tolkning av beteende och självrapportering. Bedömningen kan därför variera mellan bedömare.
- Som en konsekvens av ovanstående har de psykiatriska diagnoserna begränsad validitet och reliabilitet.
- Dessa begränsningar (punkt 1 och 2) minskar användbarheten i forskningssammanhang och som underlag vid val av behandlingsinterventioner, liksom det försvårar utarbetandet av behandlingsriktlinjer.
- Sjukdomsmodellen skymmer sikten för psykosociala orsaksfaktorer och riskerar att överbetona vikten av medicinering.
- Sjukdomsmodellen innebär en dekontextualisering av psykiatriska diagnoser och skymmer sambanden mellan människors erfarenheter, ångest och beteende samt deras sociala, kulturella, familjemässiga och personliga kontext.
- Psykiatriska diagnoser lider av ett etnocentriskt bias och ger uttryck för en västerländsk världsbild.
Du kan läsa hela uttalandet här.
RPC JO-anmäler Socialstyrelsen
”Var Socialstyrelsen opartisk när man rekommenderade KBT för rehabiliteringsgarantin? Varför anlitade man enbart en expert med stark koppling just till denna metod?” Skriver RPC på sin hemsida.
Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) anmäler Socialstyrelsen till JO. Skälet är att man misstänker jäv. I den rapport som Socialstyrelsen lade fram till regeringen framgår att man bara anlitat en enda expert, att denne expert är en känd företrädare för en specifik skolbildning, samt att denne expert ”har pågående uppdrag som konsult åt företag med tydligt affärsintresse i sakfrågan.”
”Frågan om jäv väcks av att en enskild representant för en viss skolbildning på detta sätt ges tolkningsföreträde i utvärdering av nytta, effekt och vetenskapligt stöd avseende samtliga skolbildningar. Det får ses som en uppenbar risk att rapporten är till förmån för den egna och därutöver hindrande mot andra, konkurrerande skolbildningar.” Skriver RPC på sin hemsida.
Amerikanska Psykologförbundet slog redan i augusti 2012 fast att alla strukturerade psykoterapier har samma effektivitet. I Sverige rekommenderas framför allt en enda psykoterapimetod. Nu har det kommit fram att det kan finnas ekonomiska intressen bakom denna rekommendation.
”RPC anser att det inte kan uteslutas att rapporten till regeringen, p.g.a. Socialstyrelsens ensidiga val av expert och underlåtelse att beakta jävsfrågan, är partisk och färgad av särintressen. Därmed anses Socialstyrelsen bryta mot kravet på opartisk och saklig myndighetsutövning.” Skriver PRC på sin hemsida.
Läs RPC:s pressmeddelande och anmälan här.
Läs om Amerikanska Psykologförbundets uttalande här.
Amerikanska psykologförbundet: alla strukturerade psykoterapier är lika effektiva.
Den 9 augusti i år gjorde Amerikanska psykologförbundet ett uttalande angående effekten av psykoterapi och eventuella skillnader i olika psykoterapimetoders effektivitet.
Ett forskningsråd inom Amerikanska psykologförbundet antog den 9 augusti ett uttalande rörande olika psykoterapiformers effektivitet. Redan i inledningen slår man fast att psykoterapi grundas i och förstärks av en terapeutisk allians mellan terapeut och patient, en allians som innefattar att man är överens om målen och uppgifterna i behandlingen. Vidare slår man fast att psykoterapi både för individer, grupper, par och familjer är en behandling som omväxlande kan ge symptomlindring och personlighetsförändring, minska risken för framtida besvär, förbättra livskvalitén och främja anpassning inom arbete, skola, relationer samt öka sannolikheten att patienten gör mer livsbefrämjande val.
Definitioner
Amerikanska psykologförbundet slår fast ett antal definitioner. I dokumentet säger man att evidensbaserad psykologisk praktik är ”integrationen av bästa tillgängliga forskning med klinisk kompetens i relation till patientens egenskaper, kultur och preferenser” (APA Task Force on Evidence Based Practice, 2006, p. 273). En användbar definition av psykoterapi är enligt Amerikanska psykologförbundet följande: ”Psykoterapi är informerad och avsiktlig tillämpning av kliniska metoder och mellanmänskliga ställningstaganden som härrör från etablerade psykologiska principer för att hjälpa människor att ändra sina beteenden, kognitioner, känslor och/eller andra personliga egenskaper i riktningar som deltagarna anser vara önskvärda.” Vidare slår man fast att en användbar definition av behandling är följande: behandlingar när de används inom ramen för hälso- och sjukvården, hänvisar till någon process i vilken en utbildad vårdgivare erbjuder hjälp baserat på hans eller hennes yrkesmässiga expertis till en person som har ett problem som per definition är relaterad till ”hälsa” eller ”sjukdom”. När det gäller vilka ”psykiska” eller ”beteendemässiga” hälsoproblem för vilka man kan söka ”behandling”, innefattar de såväl livsproblem som tillstånd med symptom som anses relaterade till sjukdom såväl som problem med interpersonell anpassning. Behandlingen syftar till att rätta till, ändra eller förbättra dessa tillstånd eller problem.
Forskning om psykoterapimetoders effektivitet
Amerikanska psykologförbundet sammanfattar forskningsläget så här: det är allmänt accepterat att effekten av psykoterapi är signifikant och att effektstorlekarna är stora. Dessa stora effektstorlekar är ganska konstanta över de flesta diagnoser och variationer är mer påverkade av symptomens svårighetsgrad än diagnostiska kategorier, dvs. skillnader i utfall är starkt påverkade av patientens egenskaper som till exempel kronicitet och grad av socialt stöd, samt av faktorer som kan relateras till klinikern och andra kontextuella faktorer, än av särskilda diagnoser eller särskilda behandlingar, dvs. olika psykoterapimetoder. Vidare slår man fast att jämförelser av olika former av psykoterapi oftast resultera i relativt obetydlig skillnader (non-signifikanta skillnader) vilka ofta medieras av kontextuella eller relationella faktorer. Dessa fynd tyder på att (1) de flesta valida och strukturerade psykoterapiformer är ungefär lika i effektivitet och att (2) patient- och terapeutvariabler som vanligtvis inte fångas upp av en patients diagnos eller terapeutens användning av en specifik psykoterapimetod påverkar resultaten.
Effektivitet relaterad till hälso- och sjukvårdspolitiska policys
Det är också så att resultatet av psykoterapi tenderar att hålla längre, och kräver i mindre grad ytterligare uppföljande behandlingar än vad som är fallet med psykofarmakologiska behandlingar. Till exempel vid behandling av depression och ångest får psykoterapipatienter en mängd olika färdigheter som används även efter att behandlingen har upphört och i allmänhet kan patienten fortsätta sitt förbättringsarbete på egen hand efter att behandlingen har upphört.
Amerikanska psykologförbundet slår fast att de positiva effekter som psykoterapi kan ge vid många psykiska störningar överstiger, eller är jämförbara med effektstorleken som många farmakologiska behandlingar ger, dessutom ger några av de medicinska behandlingarna många negativa bieffekter och är relativt dyra vis-a-vis kostnaden för psykoterapi. Studier visar också att psykoterapi minskar den totala kostnaden för sjukvård hos patienter som fått en psykiatrisk diagnos. De som fick psykoterapi minskade sina totala vårdkostnader med 17 % medan de som inte fick psykoterapi för sin psykiska besvär ökade sina vårdkostnader med 12,3 % enligt en studie som Amerikanska psykologförbundet hänvisar till.
Det finns allt fler studier som visar att psykoterapi är kostnadseffektivt, att psykoterapi minskar funktionshinder, sjuklighet och dödlighet, förbättrar arbetsförmågan, minskar användningen av psykiatrisk sjukhusvård, och även kan leda till minskning av onödig användning av medicinsk och kirurgisk vård. Det finns således stora kostnadsbesparingar att göra genom att erbjuda psykoterapi. Amerikanska psykologförbundet hänvisar till studier där man kunnat minska sjukvårdskostnaderna med 20-30 %, en annan studie visade att hos patienter med kronisk sjukdom som erbjöds psykoterapi kunde man göra besparingar motsvarande 10 dollar för varje dollar som spenderades på gruppterapi.
Slutsats
Efter genomgången psykoterapiforskning drar forskningsrådet följande slutsats: psykoterapi är en effektiv behandlingsmetod som dessutom är mycket kostnadseffektiv. I kontrollerade studier och i klinisk praxis har man sett att psykoterapi leder till fördelar som markant överstiger det som psykiatriska patienter upplever som inte får någon psykoterapi. Följaktligen bör psykoterapi ingå i sjukvården som en etablerat evidensbaserad praktik. Vidare beslutade Amerikanska psykologförbundet att öka sina ansträngningar för att upplysa allmänheten om effektiviteten hos psykoterapi och stödja påverkansarbete som syftar till att erkänna psykoterapin och dess ställning inom sjukvården, liksom att öka tillgängligheten till denna inom hälso- och sjukvården.
Du kan läsa uttalandet i sin helhet här: Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness.
När identiteten blev ett främmande ting
En vän kastade för en tid sedan ut en fråga på Facebook. Frågan gällde om människor över lag, nuförtiden, är mer upptaga av sina identiteter än tidigare.
Frågan är mer komplex än vad man först kan tro, och upptagenheten är bara den manifesta sidan av saken. I dag är människor extremt upptagna med sina identiteter, ju mer man tänker på det desto fler aktiviteter kan man komma på som har en identitetsskapande innebörd. Den tid, energi och pengar som spenderas på att konstruera identiteter är svindlande. Konsumtion är till exempel till stor del ett uttryck för identitetskonstruktion. I mataffären kan man välja mellan lyxvaror eller smart lågpris; matvarorna kan dessutom vara ekologiska och rättvisemärkta. I klädaffären finns kläder med eller utan ”märken” – varje märke har sin egen profil (läs identitet) som man kan ta del av genom att köpa dem. Till och med val av fordon är identitetsskapande, ska man cykla eller köra bil? Och i så fall vilken typ av bil, vilken typ av cykel? Varje val tycks säga nåt om vem man är eller vill vara – vare sig man vill det eller ej. Vilken musik man föredrar, vilka sociala medier man nyttjar, vilka människor man träffar, ja nästan allt den nutida människan gör kan ses som identitetsskapande handlingar.
Förmodernitet, modernitet, postmodernitet.
Det är lätt att tro att det som är givet i dag alltid har funnits. Men identiteten har inte alltid funnits. Inte ens individen har existerat någon längre tid i människans historia. I förmoderna samhällen är det troligt att varken individen eller identiteten fanns till på ett sätt som vi skulle känna igen. Först med det moderna samhället uppstod individen och därmed möjligheten till en identitet. Under moderniteten spelade förmodligen identiteten främst rollen som en utifrån kommande markör för social tillhörighet, dvs. den definierades av sociala roller av typen ”lägre tjänsteman”, ”fackföreningsfunktionär”, ”far” och ”mor” etcetera. På en personlig nivå speglade identiteten individens upplevelse av att självet hade en kontinuitet, det vill säga att jag är samma själv i dag som i går. Man kan kanske säga att identiteten blev möjlig under moderniteten, men att den fortfarande inte var särskilt viktig för individen. Den kom av sig själv via sociala tillhörigheter och en normal psykologisk utveckling. (Se till exempel Erik H. Eriksons utvecklingspsykologiska modell).
Efter andra världskriget påbörjas en utveckling som radikalt kommer att förändra identitetens roll i samhället. Ungdomskulturer börjar uppstå. Arbetsmarknaden genomgår enorma förändringar. Företagen omorganiseras och byter ut belöningssystem och styrsystem – ja hela managementstrategier byts ut. Samtidigt medialiseras det offentliga och privata rummet på olika sätt. TV spelar en avgörande roll, liksom internets genombrott. Denna utveckling accelereras samtidigt som de sociala skyddsnäten och anställningstryggheten bryts ner i större delen av den industrialiserade världen. Identitetens förutsättningar förändras i grunden.
Identitet som fördjupad alienation
I den postmoderna tiden blir människan allt mer ”maskin”, det vill säga gränsen mellan det fasta och variabla kapitalet suddas i viss mån ut; människan blir humankapital. I en ekonomi där tjänstesektorn är hegemonisk blir människans inre – tankar, attityder, känslor, kommunikationsförmåga, identitet etcetera – till produktionsmedel. Identiteten blir ett medel, en vara, något man köpslår med. Men som Hardt och Negri betonar i sin bok Imperiet, innebär inte detta att de anställda får ökad kontroll över sin arbetssituation utan bara till att alienationen fördjupas. Identiteten blir något främmande, men samtidigt boende inuti individen.
Identitet som överlevnadsstrategi
Identitetskonstruktionen bör kanske inte bara beskrivas i negativa farofyllda termer. Snarare bör den ses som något nödvändigt. Den kan vara en överlevnadsstrategi för alla urbana människor som tvingas träffa fler människor, ta in mer information och tvingas till fler val än de mäktar med. Identiteten kan i viss mån ses som ett svar på social alienation genom att nya ”stammar” byggs upp med identiteten som grund, tänk till exempel på alla subkulturer.
Den största fördelen med identiteten är ändå att den reducerar antalet valsituationer. Något som blivit allt viktigare i vårt nutida konsumtionssamhälle. Genom att anta eller konstruera en identitet vet man på förhand vilka produkter man gillar, vilka människor man ska umgås med och så vidare. Man slipper fatta övervägda rationella beslut i situationer där det ändå inte finns någon tid eller energi till det.
På samma sätt som känslorna kan styra individens handlingar i nuet kan identiteten strukturera individens långsiktiga strävanden (Wrangsjö, 2006).
Identitet som ett falskt själv
I äldre litteratur tydliggörs inte alltid skillnaden mellan identiteten och självet. Gissningsvis för att identiteten inte spelade samma roll i samhället som det gör i dag. Men även under den moderna eran hade folk problem med sina identiteter. Vad som framför allt beskrivs är upplevelsen av att inte veta vem man är, alltså avsaknaden av upplevelsen att ha en sammanhållen autentisk ”kärna” inom sig. Identitetsproblemet kan formuleras som ”jag vet inte vem jag är, jag vet inte va jag vill.”
Psykoanalytikern D. Winnicott har bland mycket annat blivit känd för begreppet ”det falska självet”. Det falska självet uppstår när barnets behov och önskningar inte accepteras av omgivningen. Barnet anpassar sig då till en roll som uppfyller andras behov mer än egna, och förlorar till sist kontakten med sina egna begär som blir allt mer främmande och dunkla. I stället är det den andres begär som ageras ut.
Det som händer i dag, när individen har ett eget ansvar för sin identitet, är att individen själv skapar denna process av förfrämligande. Identiteten som i dag kan ses som den kommersiellt gångbara bilden av självet anpassas för den anderes begär. Det som är anmärkningsvärt och nytt med situationen är att detta kan ses som en del av normalutvecklingen samt uttryck för hög anpassningsförmåga och social kompetens.
Referenser
Erikson, E. H. (1950). Barnet och samhället. Stockholm: Natur och Kultur, 1993.
Hardt, M. & Negri, A. (2003). Imperiet. Stockholm: Vertigo & Glänta.
Wrangsjö, B. (2006). Kliniska synpunkter på identitetsutvecklingen. I Frisén, A. & Hwang, P. (red:er) Ungdomar och identitet. Stockholm: Natur och Kultur.
Depressionens mening; lidandets möjligheter
Jag opponerade nyligen på en examensuppsats på psykologprogrammet. Birgitta Lindén har i en fenomenologisk studie – Meningen med lidandet. Depression och sorgearbetets möjligheter – ställt frågan hur det är möjligt att ta sig ur ett depressivt tillstånd och hur patienter och psykologer uppfattar lidandets innebörder.
Lindéns examensuppsats Meningen med lidandet är en fenomenologisk intervjustudie där åtta psykologer och nio patienter ger sin syn på olika aspekter av att vara i och ta sig ur en depression. Studien utfördes med hjälp av en semistrukturerad intervjuguide, intervjumaterialet transkriberades och tematiserades. I fokus ligger depressionens innebörd och hur man kommer ur ett depressivt tillstånd. Studien har hög relevans för dem som möter deprimerade patienter i vården.
I uppsatsens inledning beskrivs den ökade psykiska ohälsan under senaste två decennierna, och depressionen beskrivs som lidandet ”urform”. Därefter följer en teoretisk genomgång av olika perspektiv. Psykiatrin och diagnosmanualen DSM-IV följs av olika psykoanalytiska perspektiv: klassisk psykoanalys, objektrelationsteori och fransk psykoanalys. En historisk tillbakablick görs från antiken fram till i dag. Nuet kontrasteras mot tidigare epoker och ses som stadd i förändring: mot ökad individualism, biologism och medikalisering av normalt lidande.
Resultatet av studien är inte direkt omvälvande, men väl tänkvärt. Flera välkända teman gör sig påminda, förluster, aggressivitet, nödvändigheten av att sörja och komma i kontakt med sitt begär. En slutsats är att ”För att finna en väg ur depressionen blir det därför viktigt att komma i kontakt med livets fundamentala frågor.” och att nå acceptans, försoning och finna sin subjektivitet. Lösningen på depressionens problematik antar en närmast existentiell karaktär.
Uppsatsen har flera förtjänster, varför jag väljer att skriva om den. Den har något viktigt att säga till klinikern som behandlar deprimerade patienter. Genom att fokusera på förändringsprocessen kan studien komma till nytta för psykologer, psykoterapeuter och andra behandlare.
Texten är också välskriven, den håller hög kvalité som text betraktat. Detta brukar ju uppfattas som ett viktigt kvalitetstecken inom den kvalitativa forskningsgrenen. Materialet är lätt att ta till sig, spännande och relevant.
Du kan läsa uppsatsen här.
Att läsa Varat och Tiden
Jag gör ett försök att sammanfatta mina intryck av att ha läst Varat och Tiden (Band 1) av den tyske filosofen Martin Heidegger (1889-1976). Utan filosofisk skolning är läsning av Varat och Tiden ingen enkel sak, men väl mödan värd för den som tycker om att tänka nya tankar. Jag tänker inte ens försöka göra texten rättvisa, men detta kan kanske trots allt vara en subjektiv ingång till ett centralt filosofiskt verk.
Martin Heidegger säger sig vilja ställa frågan om varats mening. Det är på många sätt en märklig fråga och upptakten till denna fråga visar sig vara lång. Innan vi är därhän att vi förstår vad vi skulle kunna mena med en sådan fråga måste Heidegger lotsa oss genom en rad förberedande frågeställningar. Hållningen i hela boken är hermeneutisk, och tolkningen sker hela tiden i flera steg.
För att alls förstå någonting av boken måste man försöka tränga in i Heideggers begreppsvärld. Eftersom man inte kan ha denna klar för sig innan man läst boken är det mycket som framstår som dunkelt, men efter hand, ju mer man läser, blir klarare.
Syftet med Varat och Tiden är att ställa frågan om varats mening på nytt. Heidegger menar att den filosofiska traditionen har fördunklat frågeställningen. Frågan gäller alltså: vad innebär det att någonting är? För att svara på den frågan börjar Heidigger med att fråga vad vi själva är. Människan – eller Tillvaron som Heidegger säger – kan bara beskrivas i sina möjligheter. Tillvaron har möjlighet att välja sig själv eller förlora sig själv; att vara egentlig eller vara oegentlig.
Heidegger gör en stor poäng av att skilja på Tillvaro-mässigt vara och icke-Tillvaromässigt vara. Olika sätt att vara på för Tillvaron (alltså människan) kallat Heidegger existentialier. Det icke-Tillvaromässiga varats olika sätt att vara på kallar han kategorier. En stor del av boken handlar om att göra olika distinktioner mellan olika typer av existentialier och kategorier. Alltså hur tingen är och hur människan är. Människorna och tingen får olika begrepp för att kunna förstås filosofiskt-ontologiskt. Människorna (Tillvaron) är existentialt, och förekommer factiskt. Det icke-Tillvaromässiga varandet (det som är förhanden eller tillhands) är kategorialt, och förekommer faktiskt.
Människan (Tillvaron) är i världen (dvs. har i-världen-varo). Världen som människan befinner sig i är alltid redan där. Människan beskrivs som kastad ut i världen, samtidigt som hon i sig självt är ett utkast (dvs. sina möjligheter) – människan är i en ontologisk bemärkelse ett kastat utkast. Allt detta kunna-vara som människan ärskapar ångest. Heidegger beskriver ångestens objekt som livet självt. Utöver att människan är kastad in i en värld och att hon alltid är sina möjligheter är hon också redan stämd. Även om man inte ska uppfatta stämdheten som som ett psykiskt tillstånd, kan det vara svårt att göra annat. Heidegger tar fruktan som ett exempel på stämdhet. Jag uppfattar det som att i fruktan kan man inte vara på något annat sätt, dvs. man kan inte gå utanför denna stämdhet och tolka världen utifrån en annan position.
Heidegger är inte intresserad av hur världen skulle vara utan människan. Det som intresserar honom är i stället hur människan upptäcker sin värld, hur hon tolkar den och hur hon på olika sätt förhåller sig till det som finns i den. Världen beskrivs som ett hänvisningssammanhang där tingen pekar på något bortom dem, tex hammaren pekar på vad den kan användas till, vem som har tillverkat den osv. Rummet tolkas först som en helhet och därefter får delarna däri sin mening. Ett exempel är att rummet först tolkas som en verkstad, ett vardagsrum etc och först därefter ges de enskilda möblerna, verktygen etc. sin mening.
Ett centralat begrepp i Varat och Tiden är Mannet. Mannet är genomsnittet av all Tillvaro. Mannet är normbärande och avsäger sig ansvar, liksom all särprägel. Mannet är ingen särskild och alla i allmänhet. Mannet är så som man gör; att göra så som man brukar göra. Mannet sprider också skvaller som därigenom får auktoritet ”så ligger det till, för så säger folk.” Mannets skvaller är ett sätt att förstå något utan att själv tillägna sig detta och är därför ingen äkta förståelse enligt Heidegger.
Men att försöka dra sig undan Mannet är inte nödvändigtvis någon lösning. Att dra sig undan den grå massan så som man gör när man drar sig undan den grå massan är lika oegentligt som något annat Mannet skulle kunna göra. Egentligheten ligger i det egna utkastet, alltså de egna möjligheterna.
Lyssna på Filosofiska rummet, om Varat och Tiden.
Referens
Heidegger, M. (1993). Varat och tiden (del 1). Göteborg: Daidalos.
Terapeutiska faktorer
Vad är det egentligen som är verksamt i psykoterapi? Och hur ska man bedriva relevant forskning på området? Dessa frågor står i centrum för kontroversen kring den medicinska modellen som utgångspunkt för psykoterapiforskning. Kritiker menar att modellen saknar evidens och förordar en ”kontextuell modell”.
Den medicinska modellen saknar evidens.
Den medicinska modellen saknar evidens och leder inte psykoterapiforskningen framåt (Wampold, 2009). Den medicinska modellen bygger på fem antaganden, varav en, idén om ”specificitet”, varit särskilt granskad. Det är antagandet om specificitet (alltså att det är en specifik ingrediens som står för den terapeutiska verkan) som testas vid dubbelblinda RCT-studier för psykofarmaka.
De antaganden som ligger till grund för den medicinska modellen blir problematiska när de förs över till en annan domän – psykoterapiforskningen (Wampold, 2009). Metaanalyser visar att ”komponentstudier” där man lägger till eller tar bort en del av behandlingen, något som är vanligt inom KBT-fältet, inte ändrar utfallet. Psykoterapier som är mycket olika varandra har ändå samma effektstorlek.
Ett annat problem med den medicinska modellen som ideal för psykoterapiforskningen är antagandet att RCT är en framkomlig undersökningsmetod (Wampold, 2009). Psykoterapistudier kan nämligen inte vara blinda. När icke-verksamma behandlingar konstrueras för kontrollgrupper vet behandlaren om att han/hon utför något som inte förväntas ge någon effekt, risken är då också stor att patienten känner av detta och påverkas.
Terapeutiska faktorer (sk common factors), dvs. de underliggande faktorer som får vitt skilda terapiformer att fungera kan inte undersökas experimentellt. De kan inte undersökas på samma sätt som ingredienserna i psykofarmaka, dels för att de inte är specifikt åtskilda från varandra och dels för att de är immanenta i deltagarna, dvs. terapeuten och patienten, vilka inte kan avlägsnas från behandlingen (Wampold, 2009). Eftersom frånvaro/närvaro av terapeutiska faktorer kan inte manipuleras kan de heller testas i RCT-studier.
Terapeutiska faktorer
Alla terapier har samma underliggande faktorer som får dem att fungera (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009). Dessa faktorer kallas terapeutiska faktorer (eller common factors). Det finns ett stort antal terapeutiska faktorer beskrivna i litteraturen. De som vanligen pekas ut är övergripande kategorier som terapeuten, alliansen och patienten.
Terapeutisk faktor: Terapeuten
Alla terapeuter är inte lika bra. Den tillgängliga psykoterapiforskningen visar att terapeutens person alltid får betydligt större genomslag än psykoterapimetoden (Wampold, 2009).
Terapeuten är en av de mest robusta faktorerna och förklarar 8-9 % av variansen i utfall. Skillnaden mellan olika terapeuter beror inte på kön, år i yrket, antal diplom, teoretisk orientering, mängd handledning, egenterapi, eller användandet av evidensbaserade metoder (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
I en studie visade det sig t.ex. att endast 1/5 av dem som fick ”hjälp” av de 25 % sämsta terapeuterna uppnådde en reliabel förbättring (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). (I framtiden kanske vi också får se hur terapeuten valideras, snarare än terapimetoden).
Terapeuten är alltså en ”terapeutisk faktor” som har relativt stor påverkan på utfallet av en psykoterapi. Ändå vet vi ganska lite om framgångsrika terapeuter. Men vi vet att de terapeuter som är mest framgångsrika som behandlare, är de som i större utsträckning efterfrågar negativ feedback från sina patienter. Både vad det gäller terapeutens arbete och hur denne bidrar till alliansen. De terapeuter som tillhör de 25 % mest framgångsrika utmärker sig genom att de arbetar på att engagera patienten samt att de pekar ut svårigheter i alliansen (Miller, Hubble, Duncan, Wampold, 2009).
Terapeutisk faktor: Allians
En annan viktig terapeutisk faktor är den terapeutiska alliansen. Den brukar definieras som a) bandet mellan parterna, b) en gemensam syn på patientens problem och c) en gemensam syn på vad man ska ägna sig åt i terapin (Wampold, 2009).
Bra allians är en av de bästa prediktorerna för utfall i psykoterapi – den har 5-7 gånger större påverkan än metod/teknik. Forskningen visar också tydligt att allians inte är en produkt av framgångsrik behandling, utan någonting som föregår det goda utfallet (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
Ett skifte är nödvändigt
Psykoterapiforskningen har varit missriktad. Den har undersökt psykoterapimetoder i stället för att undersöka det som verkligen är verksamt i psykoterapi. Därför har psykoterapin inte utvecklats något de senaste 30 åren, menar Miller, Hubble, Duncan och Wampold (2009). Som exempel lyfter de fram att man inte funnit något samband mellan diagnoser, sk evidensbaserade metoder, tid i behandling och förbättring. Vissa frågeformulär, bio-psyko-sociala utvärderingar och behandlingsmanualer utövar heller inget inflytande på utfallet av en behandling.
Wampold argumenterar för att det är dags att ersätta den medicinska modellen med ett program för terapeutiska faktorer (ett common factor-paradigm) (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Dvs. att gå bort från den medicinska modellen för psykoterapiforskning och in i den kontextuella medellen. Detta skulle betyda att vi också går från en överdriven betoning av evidensbaserad praktik till en mer klinisk relevant praktikbaserad evidens (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
Wampold (2009) kommenterar resultatet från psykoterapiforskningen så här:
- RCT-studier som jämför effektiviteten hos två eller fler behandlingsmetoder bör upphöra.
- Forskningen borde fokusera på vad som är verksamt i psykoterapi.
- Särskild behandling ska inte rekommenderas före annan behandling vid olika diagnoser/besvär.
- Kliniker ska hållas ansvariga för sina resultat.
Referenser
Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.
Miller, S. D., Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Wampold, B. E. (2009). Delivering What Works. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 421-141). Washington, DC: American Psychological Association.
Wampold, B. E. (2009). The Research Evidence for Common Factors Models: A Historically Situated Perspective. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 23-46) . Washington, DC: American Psychological Association.
Ser vi slutet på den medicinska modellen?
Den medicinska modellen inom psykoterapiforskningen har på senare tid utsatts för allt häftigare kritik. Den bygger på felaktiga antaganden om vad som är verksamt i psykoterapi. Särskilt är idén om specificitet (eller särskilt verksamma ingredienser) ifrågasatt. Modellen saknar helt enkelt empiriskt stöd och behöver ersättas med en annan modell.
 |
| En del exponering, två delar tolkning … |
I The Heart & Soul of Change: Delivering What Works in Therapy, får vi ta del av denna kritik. Redaktörerna och övriga kapitelförfattare guidar oss genom psykoterapiforskningens historia, den medicinska modellens grundantaganden och de terapeutiska faktorerna (som även kallas common factors). Boken är oundgänglig för varje kliniker och forskare inom psykoterapifältet.
Psykoterapiforskning fram till i dag
Över tid kan man se förändringar inom psykoterapiforskningen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Nya terapiformer utvecklas fortfarande, men intresset för det nya och exotiska har släckts. Att metodutvecklingen (framtagandet av nya terapiformer) har avtagit beror på att vetenskapsgrenen som sådan har mognat. Utifrån Thomas Khuns teorier om vetenskapliga revolutioner kan man säga att psykoterapiforskningen gått från en pre-paradigmatisk fas till normalvetenskap.
Under en lång tid har ”schoolism” varit förhärskande, dvs. olika skolbildningar har hållt sig var för sig utan att interagera med varandra. Det har också funnits en uppfattning att man befinner sig i en konkurrenssituation gentemot varandra, och målet har varit att visa att man har den mest effektiva terapiformen (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
Även om uppdelningen i skolbildningar är problematisk har ändå forskningen visat på glädjande och konsistenta resultat – psykoterapi är effektivt! Effektstorlekar på 0.8 är återkommande vid utvärderingar. Detta är mycket stort jämfört med medicinen som ofta har mycket lägre effektstorlekar. Aspirin har t.ex. en effektstorlek på 0.03 (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
Utöver ”schoolism” har ett annat problem varit antagandet att den medicinska modellen är relevant för psykoterapi. Efter 40 år av psykoterapiforskning finns fortfarande inget stöd för att ”specifika ingredienser” skulle vara nödvändiga, eller ge några ”tilläggseffekter” för olika typer av psykiska problem (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009). Den slutsats man måste dra är att psykoterapi inte fungerar på samma sätt som psykofarmaka. Att det skulle finnas stöd för specifika psykoterapimetoder för specifika störningar är en myt. I stället kan en stor del av variansen i utfallet från psykoterapi hänföras på terapeuten.
Alla terapier fungerar – ”alla har vunnit” – det finns ingen evidens för att någon särskild metod/teknik skulle vara nödvändig eller överlägsen de andra (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2009).
Den kontextuella modellen
Författarna argumenterar för att den medicinska modellen måste överges för en annan mer valid modell – den kontextuella modellen. Forskningen på ”terapeutiska faktorer” (även kallad common factors) är kanske det mest kända forskningsprogrammet inom denna modell. Terapeutiska faktorer antas – i motsats till ”ingredienserna” i den medicinska modellen – vara svåra att hålla isär samt vara inneboende i deltagarna (terapeut och patient) och därför inte möjliga att manipulera experimentellt; följdaktligen inte heller möjliga att testa i RCT-studier.
Referens
Hubble, M. A., Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (2009). Introduction. I Duncan, Miller, Wampold & Hubble(red:er.), The Heart & Soul of Change. Delivering What Works in Therapy (2nd. Ed.) (ss. 49-81) . Washington, DC: American Psychological Association.
Filosofisk tolkningslära i psykoterapi
I artikeln Hermeneutics and Psychoanalytically Oriented Psychotherapy argumenterar Hermann Lang, professor i psykiatri och psykoanalys, för att hermeneutik är särskilt användbar för att förstå och förändra neurotiska och andra psykogena störningar.
|
|
|
Den hermeneutiska spiralen |
Hermeneutik är ursprungligen en teknik för att tolka text. Svåra eller obegripliga texter, t.ex. Bibeln, har krävt en sådan tolkningsteknik. För filosofen Hans-Georg Gadamer är detta bara ett användningsområde för hermeneutiken, enligt honom kan allt mänskligt vara tolkas hermeneutiskt. Hermeneutiken är en teknik för att skapa förståelse för det som först framstår som obegripligt.
Lang argumenterar för att vi stöter på det ”obegripliga”, ”främmande” eller ”konstiga” när vi konfronteras med psykogena besvär i den kliniska praktiken. Särskilt användbar blir hermeneutiken när det inte bara finns ”obegripliga” inslag utan när också möjligheterna till kommunikation och en gemensam syn på saken saknas eller är störd. Detta kan man se vid fobier, tvångsmässiga symptom, depression, neuroser, psykoser och psykosomatiska besvär.
Lang tar upp Freuds exempel på hur barnets fekalier kan betraktas/tolkas som en ”gåva”, att ge eller inte ge till föräldrarna. Att gå på pottan blir en akt av att lyda och/eller vara duktigt. Att inte gå på pottan kan vara ett misslyckande eller en akt av trots. Genom denna tolkning av det kroppsliga har ett överskridande skett från det kroppsliga till det sociala. Att ge efter eller hålla emot blir således en akt av elementär mellanmänsklig kommunikation. Lang menar att oavsett hur naturen gör sig påmind, t.ex. vid uppkomst av psykiska störningar, så kommer den alltid att uppfattas och tolkas som en del av en kommunikativ process.
I en referens till Hegel menar Lang att självet blir till i en process av ömsesidig igenkänning, men att psykiskt lidande framstår som en privat restriktion av det kommunikativa varat, alltså en försvårande omständighet för denna igenkänning. Tolkningsprocessen blir då ett botemedel i form av en igenkännings/tillblivelseprocess. Denna process har inget egentligt slut, Lang skriver att förståelsen av det förgångna aldrig kan vara slutgiltigt.
I stället för att betrakta patientens liv som en räcka av objektifierbara ”livshändelser” bör man betrakta dessa mot bakgrund av den förståelsehorisont patienten har. Denna är en oskiljaktig del av patientens symptom. I psykoterapi förändras t.ex. bilden en patient har av sina föräldrar; bilden som tidigare verkade ha en fix mening framträder i ett nytt ljus. Hur det förgångna upplevs är inte något som är oberoende av den aktuella kontexten, förändringen av symptomets själva innebörd förändrar faktiskt symptomet självt, eftersom tolkningen är en del av det.
Avslutningsvis lyfter Lang fram det ofruktbara i att bara fokusera på patientens nusituation, d.v.s. att inte beakta patientens historicitet – vissa trauman måste tas upp i terapin, trauman som har tystat patienten emotionellt, och därför inte kunnat bearbetas eller bemästrats.
Man kan kanske säga att där den hermeneutiska spiralen har gått 360° har man återfunnit en annan symptombild, eller ett symptom i upplösning. Men denna process är inte möjlig om inte dét tystade och obemästrade görs till föremål för tolkning.
Referens
Lang, H. (1995). Hermeneutics and Psychoanalytically Oriented Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, Vol 49, No 2: 215-224.