Möte 34: Råd till läkaren

Som ett led i förberedelserna inför läsningen av Lacans första seminarium, som kommenterar Freuds psykoanalytiska teknik, läste vi Freuds texter ”Råd till läkaren vid den psykoanalytiska behandlingen” (1912), ”Om inledningen av behandlingen (1913) och ”Erinring, upprepning och genomarbetning” (1914) och satte dem i relation till våra kliniska erfarenheter.

Råd till läkaren vid den psykoanalytiska behandlingen (1912)

I denna text slår Freud fast att den teknik han utvecklat har varit den enda ändamålsenliga för honom själv. En tankegång som kommer igen i flera texter.

Freud rekommenderar att man inte använder några hjälpmedel för att minnas, inte ens anteckningar. Genom att inte vilja lägga vissa saker på minnet sparar man sig en anspänning av uppmärksamheten och så fort man med vilje börjar öka uppmärksamheten börjar man göra ett urval. Gör man anteckningar binder man en del av sin egen mentala aktivitet däri. Misstag i erinringsprocessen sker bara när man hänför något till sig själv.

Som psykoanalytiker måste man måste själv underkasta sig en psykoanalytisk rening och bli klar över de komplex som skulle kunna störa arbetet då varje olöst bortträngning motsvarar en ”blind fläck” i den psykoanalytiska varseblivningen.

Freud avråder ifrån att berätta om sig själv. Det blir bara till suggestion och  bidrar inte till att blottlägga det omv, patienten blir i stället än mer oförmögen att övervinna sitt motstånd. Det kan bli så att patienten hellre vill analysera läkaren än sig själv och p.g.a. den familjära inställningen som kan uppstå om psykoanalytikern berättar om sig själv blir det svårare att lösa upp överföringen. Läkaren ska vara ogenomskinlig och likt en spegel inte visa något annat än det som visas för honom.

En av Freuds slutsatser är att neuroserna kan inte lösas genom medveten mental aktivitet som att tänka efter, att anstränga viljan och uppmärksamheten utan endast genom att undanröja kritiken mot det omedvetna och dess derivat. Freud avråder också patienter från att läsa analytiska skrifter, de bör istället lär genom sin egen person.

Om inledningen av behandlingen (1913)

I denna text gör Freud en jämförelse mellan schack och behandling och poängterar att bara öppningen och spelslutet tillåter en systematisk framställning, däremellan är man hänvisad till att studera mästarna. Han återkommer här till att han bara ger råd som inte ovillkorligen måste följas. Freud avvisar en ”mekaniserad” teknik” då de själsliga processerna är allt för plastiska och rikedomen på determinerande faktorer allt för stor. För att veta om en patient lämpar sig för psykoanalys rekommenderar Freud en försöksanalys på 1-2 veckor. En vanlig konsultation med utfrågning, menar han, ger inte svar på om en analys är lämplig eller ej. Freud framhåller att tilltro och förväntningar på analysen spelar liten roll i jämförelse med de inre motstånden. Neurotikerns motstånd ökas enormt av gratisbehandling, enligt Freuds erfarenhet, utan betalning flyttas behandlingen ut ur den reella världen. Freud berättar att han hyr ut en timme till av sin arbetsdag till patienten, som är ekonomiskt ansvarig för denna. Analysen sker dagligen 6 dagar i veckan, lättare fall 3 dagar i veckan, om det är glesare hinner man inte hålla jämna steg med patientens reella upplevelser och behandlingen hamnar på sidovägar. Freud betonar att psykoanalys alltid är en lång behandling, halva eller hela år. När Freud introducerar patienten till det analytiska arbetet använder han en liknelse. Freud uppmanar ”tänk er att ni befinner er i samma situation som en tågresenär som har en fönsterplats och beskriver för de medpassagerare som sitter längre in i kupén hur utsikten förändras inför hans ögon.” Och vidare ”slutligen får ni aldrig glömma bort att ni har lovat att vara fullständigt uppriktig, och låt ingenting passera omnämnt därför att det av någon anledning förefaller obehagligt.” Därpå uppger Freud att han bara arbetar med överföringen om den blivit ett motstånd och associationerna stockar sig. Själva tolkningsarbetet bör börja först efter att en effektiv överföring etablerats, d.v.s. när man har ”en ordentlig förbindelse” med patienten. Sedan börjar arbetet med ”önskeöversättningen.” Den främsta drivkraften i behandlingen är patientens lidande och önskan om att bli frisk. Man ska vara varsam med detta lidande då Freud noterat att varje förbättring framkallar en försvagning av önskan om att bli frisk.

Erinring, upprepning och genomarbetning (1914)

I denna text beskriver (1914) beskriver Freud den psykoanalytiska tekninkens utveckling. Freud uppfattar att hans teknik har blivit mer konsekvent: att känna igen motstånden och göra dem medvetna för patienten. Målet med behandlingen är nu också att övervinna bortträngningsmotstånden.

Freud kommer i denna text in på strukturella frågor och slår fast följande. Analysanden erinrar sig inte, han agerar det, reproducerar det inte som minne utan som handling, han upprepar det utan att veta om det. Överföringen beskrivs här som ett stycke upprepning. Freud gör här en förutsägelse: ju starkare motstånd desto mer ersätts erinrandet med agerandet (upprepandet).

Freud jämför sin nya teknik med hypnosen. Det ideala erinrandet i hypnosen motsvarar ett tillstånd där motståndet helt och hållet har skjutits åt sidan. Erinrandet enligt den gamla tekniken (hypnosen) är målet även om det inte går att uppnå med den nya tekniken. Det är genomarbetningen av motstånden som skiljer psykoanalysen från suggestionspåverkan. Om patienten är tillmötesgående kan vi ge alla sjukdomssymptom en ny överföringsbetydelse.

Det är i denna text Freud tar löfte av patienten att inte träffa några livsviktiga avgöranden under behandlingen.

Möte 33: Att hantera överföringen

Som ett led i förberedelserna inför läsningen av Lacans första seminarium, som kommenterar Freuds psykoanalytiska teknik, läste vi Freuds texter ”Om överföringens dynamik” (1912) och ”Iakttagelser om överföringskärleken” (1915) och satte dem i relation till våra kliniska erfarenheter.

I ”Om överföringens dynamik” slår Freud tidigt fast att överföring med nödvändighet uppstår i den psykoanalytiska behandlingen då varje människa utvecklar en kliché laddad med både medveten och omedveten libido och i behandlingen försöker pressa in läkaren i denna kliché. Överföringens relation till motståndet är en central frågeställning. Både negativ överföring och positiv överföring med bortträngda erotiska motiv lämpar sig som motstånd. Så snart överföringsmotståndet sätter in slungas patienten ut ur sin reella relation till läkaren. En annan för Freud central tanke är att omedvetna impulser inte vill låta sig återkallas i minnet, patienten vill i stället omsätta sina ”passioner” i handling.

I ”Iakttagelser om överföringskärleken” slår Freud fast att det enda verkligt svåra i en psykoanalys är hanteringen av överföringen. Han analyserar här ett specialfall av överföringen, nämligen när en kvinnlig patient blir förälskad i en manlig läkare. En patient i överföringskärlek ger upp sina symptom eller fäster inget avseende vid dem. Ett passionerat kärlekskrav är motståndets verk och bryter ner läkarens auktoritet genom att reducera honom till älskare. Men att då uppmana till undertryckande av driften, avhållsamhet och sublimering är dårskap. Däremot ska den psykoanalytiska behandlingen, som bygger på absolut sannfärdighet, utföras under abstinens. Man ska låta behov och längtan bestå hos patienten då detta är krafter som driver patienten till psykiskt arbete och förändring. Att gå kärlekskravet till mötes skulle också göra slut på alla möjligheter till påverkan. Och som Freud skriver på ett annat ställe ”de anhörigas kärlek kan inte bota någon neuros.”

Freud för i denna text också ett resonemang huruvida överföringskärleken är något som tillhör realiteten. Freud menar att man bör behandla kärleksöverföringen som något som inte tillhör realiteten, en situation som måste genomgås i kuren och ledas tillbaka på sitt omedvetna ursprung. Freud skriver också ”En verklig förälskelse skulle göra patienten foglig och stegra hennes beredvillighet att lösa de problem som hennes fall ställer, redan av det skälet att mannen som hon älskar begär det.”

Detta ledde oss över i en diskussion om det är så att förälskelse yttrar sig på olika sätt i olika personlighetsstrukturer. Främst frågan om den idealisering som sker i förälskelsefasen rotas i olika psykiska processer beroende på personlighetsstruktur. Exempelvis om det är så att idealisering drivs mer av önsketänkande och primärprocesstänkande hos neurotikern men mer av förnekande hos den med pervers personlighetsstruktur.

Ytterligare en fråga som diskuterades var om överföringskärleken verkligen är ett specialfall av överföringen eller om den i stället utgör själva grundstrukturen i överföringen.

Möte 32: Att tyda en dröm

Som ett led i förberedelserna inför läsningen av Lacans första seminarium, som kommenterar Freuds psykoanalytiska teknik, läste vi andra kapitlet i Drömtydning (1900) ”Drömtydningens metod: Ett exempel på drömanalys” och satte den i relation till våra kliniska erfarenheter.

Freud både kommenterar och distanserar sig från två andra metoder för drömtydningen – den symboliska drömtydningen och dechiffreringsmetoden. Som exempel på symbolisk drömtydning ges Josef tolkning av Faraos dröm om de sju magra och sju feta korna. Dechiffreringsmetoden tolkar varje enskild del av drömmen som en symbol och uppfattar drömmen som en en hemlig skrift där varje tecken har en bestämd innebörd. Utifrån klinisk erfarenhet börjar Freud dock allt mer behandla drömmen som ett neurotiskt symptom. 

Freud illustrerar sin metod och teori genom att analysera en egen dröm, drömmen om Irmas injektion. Drömmen visar sig vara en önskeuppfyllelse. Nämligen att det inte var Freuds fel att Irma, som var Freuds patient, inte blivit bättre.

I det följande samtalet, som till stor del berörde drömmen om Irmas injektion, kom vi in på att Freud i andra stycken av Drömtydning själv slirar över i en symbolisk drömtydning. Detta är motsägelsefullt med tanke på hans egna teorier. Inte minst med tanke på att en symbolisk drömtydningsmetod hoppar över symboliseringsprocessen där imaginära drömbilder översätts till talat språk och går direkt till en överindividuell och icke-subjektiv slutsats.

I Freuds slutsats att drömmen uttrycker en önskeuppfyllelse blir det tydligt att Freud utgår ifrån en neurotisk personlighetsstruktur. Vi talade om hur olika personlighetsstrukturer handskas med drömmen. Några kliniska exempel: en stum patient som plötsligt börjar drömma som ett sätt att börja minnas; en borderlinepatient som på olika sätt drömmer om jagets och identitetens upplösning; en neurotisk patient som drömmer om märkliga föremål som efter tolkning visar sig stå för något helt annat, där man kan se en bortträng tanke som hänvisar till den egna sexualiteten. Precis som förmågan att kunna tala kan drömmen kan vara ett sätt att hantera lidande hos den friske personen. Att kunna drömma är ett tecken på psykisk hälsa då det finns ett psykiskt liv som kan utsättas för förtätning och förskjutning. Att kunna tala, drömma, minnas och begära är samtidigt olika sätt att både vara och att bli frisk på.

Möte 31: Att behandla hysteri

Som ett led i förberedelserna inför läsningen av Lacans första seminarium, som kommenterar Freuds psykoanalytiska teknik, läste vi ”Psykoterapeutisk behandling av hysteri,” kapitel 8 i Studier i Hysteri (1895) och satte den i relation till våra kliniska erfarenheter.

Det första som slår en är hur modern texten är. Tankegångar som här ligger i sin linda, så som motstånd, genomarbetning, de fria infallen och överföringen förklaras i beskrivande snarare än teoretiska termer. Samtidigt som tankegångarna framstår som moderna framstår patienternas symptom som historiska. Fokus ligger initialt på enskilda, isolerade, hysteriska symptom, så som tre år ihållande hosta, oförklarlig förlamning i extremiteterna, kräkningar, starka sinnesförnimmelser, kontrakturer etc.

Texten är skriven i ett övergångsskede där Freud är i färd med att överge hypnosen som främsta behandlingsmetod. I texten sker således en glidning från hypnos över till ”koncentration” med tryck över pannan till att mot slutet av texten allt mer behandla överföringens problematik. Man kan också, i texten, ana en tendens att lämna fokus på det specifika symptomet för att i stället fokusera på ett spektrum av samtidiga och delvis sammanvävda symptom. Detta sker alltså innan psykoanalysen formuleras som behandlingsmetod och vetenskapligt projekt.

I texten hävdar Freud att de hysteriska symptomen försvinner om man ”lyckas att mycket klart återuppväcka minnet av den utlösande händelsen samtidigt med den beledsagade affekten och när den sjuka sedan beskrev skeendet så utförligt som möjligt och gav ord åt affekten.” Den verksamma mekanismen här är att den inkapslade affekten får utlopp i talet. Så skapas så en psykoterapeutisk metod som bygger på utforskning och avreagerande med hjälp av hypnos. En metod som Freud erfar endast är effektiv mot hysteriska symptom och ej att rekommendera vid neurasteni eller ångestneuros.

Efter hand upptäcker Freud att alla patienter inte låter sig hypnotiseras och börjar då ”insistera” på att patienterna skulle minnas den utlösande händelsen utan hjälp av hypnos. När Freud jämför sina erfarenheter av hypnotiserade respektive icke-hypnotiserade patienter upptäcker han motståndet. Ett mönster träder fram där motståndet mot hågkomsten av de patogena minnena grundas i att de alla var av det ”pinsamma” slaget och framkallade skam, självförebråelser, psykisk smärta eller kränkt integritet. Freud konstaterar att patienten inte kan låta bli att bjuda motstånd och att motståndet ökar ju närmre kärnan av problematiken man kommer.

Här hittar Freud på ett ”litet tekniskt konstgrepp” för att överrumpla patienten och övervinna motståndet – trycket på pannan. Freud betonar att man måste presentera metoden för patienten som absolut osviklig. Syftet var att få patienten att upphöra med sitt medvetna sökande då motståndet framträder just där. Metoden var både den mest suggestiva och bekväma (då Freud redan på denna tid satt bakom patienten) han då kunde tänka sig.

”Jag informerar patienten att jag i nästa ögonblick kommer att utöva ett visst tryck mot hans panna, försäkrar honom att han så länge trycket varar kommer att se ett minne framför sig som en bild eller ha det i tankarna som ett infall och tar löfte av honom att han ska berätta för mig om denna bild eller infall, vad det än kan vara  för något. Jag betonar att han inte får behålla det för sig själv – för att han kanske anser att det inte är det man letar efter, det rätta, eller därför att han tycker att det är obehagligt att säga det. Ingen kritik, ingen återhållsamhet, varken av affekt eller ringaktning! Endast så kan vi finna det vi söker och med det förfarandet kan vi vara säkra på att finna det. Sedan trycker jag under loppet av några sekunder mot pannan på den framför liggande patienten varefter jag i lugn ton, som om metoden vore absolut osviklig, ställer frågan: ”Vad såg ni?” eller ”Vad var det som föll er in?”

Möte 29 och 30: Subjektet och det omedvetna

Stockholms kliniska seminarium. Under seminarieårets sista möte (nr 29 och 30) tog vi del av Jacques Lacans föreläsningar 16 – 20 i hans elfte seminarium om psykoanalysens grundbegrepp samt texten ”Position of the unconscious” och satte dem i relation till våra kliniska erfarenheter.

I föreläsning 16 förklarar Lacan varför han tycker att det är lämpligt att utgå ifrån att det omedvetna är strukturerat som ett språk (konstituera psykoanalysen som en vetenskap) samt vad målet med topologin är (att redogöra för subjektets konstitution).

Subjektet framträder i talet men alieneras samtidigt där. I separationen som blir möjlig då två brister överlappar varandra (subjektets brist och den Andres brist) finns i stället möjligheten att identifiera sig med objektet a.

I ”Position of the unconscious” framför Lacan tanken att psykoanalytiker har bidragit till ”obskyrantism” genom att inte kunna skilja på det instinktsmässiga och det omedvetna och att mängden orelaterade definitioner av det omedvetna inom psykologin grundas i misstaget att uppfatta medvetandet om något enhetligt – tron att medvetandet skulle vara någon ”syntetisk fakultet.” Lacan menar att det vi kallar medvetandet är av en mängd olika kvalitéer och distribuerat i den psykiska verkligheten. Den enda homogena funktion i medvetandet är det imaginära infångande av jaget i dess spegelbild och funktionen av misskännande som är förbunden med det.

Vad gäller det omedvetna uttrycker Lacan här en för honom central tanke: att språkets effekt är att introducera orsaken i subjektet. Subjektet kan inte vara sin egen orsak. Det är bara som en instans i det freudianska omedvetna som man kan förstå subjektets orsak som en retroaktiv effekt av signifianten.

Möte 28: Överföring och drift, del 2

Stockholms kliniska seminarium. Under seminariets tjugoåttonde möte tog vi del av Jacques Lacans föreläsningar 10 – 15 i hans elfte seminarium om psykoanalysens grundbegrepp och satte dem i relation till våra kliniska erfarenheter.

Vad som inte kan erinras upprepas i beteendet enligt Freud. Lacan uppfattar överföringen på detta sätt, han definierar överföringen som omsättning i handling av det omedvetnas sexuella realitet, och anger överföringen som en ”stängning” av kontakten med det omedvetna materialet. Lacan analyserar överföringssituationer som andra psykoanalytiker gett exempel på för att visa att människans begär är den Andres begär, psykoanalytikerns eget begär inverkar således på överföringsfenomen man kan se hos patienterna, t.ex. deras drömmar.

Vad gäller driften gör Lacan en tydlig distinktion mellan behov och drift. Behovet kopplar Lacan till homeostas och lustupplevelse (Freuds lust- och realitetsprinciper). Ett sätt att förstå skillnaden mellan behovet och det driftsmässigt kravet är att tänka att inget objekt för behovet kan tillfredsställa driften, den orala driften till exempel vill ha ”läckerheter” inte föda.

Lacan menar att det inte finns något orsaksförhållande mellan den ena partialdriften och den andra, övergången sker inte genom en biologisk mognadsprocess, utan genom ett ingripande, en ”omkastning” av den Andres krav gentemot subjektet. Samtidigt kan vi inte hitta kärleken i drifterna. Kärleken är en narcissistisk historia som hänförs till jaget. I kärleken finns en reciprocitet, i drifterna är man helt ensam.

Möte 27: Blicken, del 2

Stockholms kliniska seminarium. Under seminariets tjugosjunde mötet diskuterades föreläsningarna 6 – 9 ur Jacques Lacans elfte seminarium. Dessa avsnitt fokuserar på blicken och att betrakta/betraktas.

Vi diskuterade hur blickens multipla betydelser spelar in i det terapeutiska mötet där analytikerns blick och perspektiv blir av vikt för analysanden. Blicken kan sägas upphäva avskildheten mellan de båda och kanske innebära en sammansmältning. Analysanden kanske kan fås att se sig utifrån ett nytt perspektiv, utifrån den Andres blick. Vi talade om olika erfarenheter av ögonkontakt i kliniska möten. Vi diskuterade även hur vi formas av samhällets blick och vad som visar oss för våra blickar i drömmar.

Möte 26: Det omedvetna och upprepningen

Stockholms kliniska seminarium. Under seminariets tjugosjätte möte tog vi del av Jacques Lacans föreläsningar 1 – 5 i hans elfte seminarium om psykoanalysens grundbegrepp och satte dem i relation till våra kliniska erfarenheter.

Lacan börjar här med att ringa in vetenskapen. Vetenskapen behöver ett objekt menar Lacan och gör jämförelsen mellan agronomi och agrikultur för att sedan ställa sig frågan om vilket objekt som är psykoanalysens. Han landar i att det omedvetna begäret är psykoanalysens objekt. Det är lämpligt att utgå ifrån att det omedvetna är strukturerats som ett språk om man vill göra psykoanalysen till en vetenskap om det omedvetna begäret. ”Det är lingvistiken som som försäkrar oss om at det finns något bestämbart, tillgängligt och objektiverbart under termen det omedvetna (sid. 36). Det omedvetna är hos Lacan det ännu icke realiserade, varken vara  eller icke-vara utan just något orealiserat. Samtidigt anges det omedvetna ha en plats mellan varseblivning och medvetande.

Möte 25: Upprepningen

Stockholms kliniska seminarium. Under seminariets tjugofemte möte tog vi del av texter av Bruce Fink, Jacques-Alain Miller och Anne Dunand och satte dem i relation till våra kliniska erfarenheter.

Fink skriver att upprepningen involverar något man inte kan erinra sig, något som inte kan tänkas eller sägas. Det handlar om relationen mellan föreställningen (reell nivå) och föreställningsrepresentanten (symbolisk nivå) och att när en föreställning saknar representant så leder detta till upprepning.

Slutet av analysen blev även en viktig samtalsfråga. Anne Dunands text i frågan inspirerade. Lacan kunde ju som bekant aldrig acceptera analysandens identifikation med analytikern som mål eller medel i en psykoanalys. Vad analytikern måste försöka få fram i analysen är objektet som orsakar begäret, analytikern ska inte vara objektet själv, om så sker sammanfaller överföring och upprepning enligt Dunand. I stället bör analysen frikopplas från ideal och leda till separation från objektet.

Möte 24: Blicken

Stockholms kliniska seminarium. Under seminariets tjugofjärde möte tog vi del av texter av Antonio Quinet, Richard Feldstein, Hanjo Berressem, Robert Samuels, Ellie Ragland och Slavoj Žižek och satte dem i relation till våra kliniska erfarenheter.

Vad man kan se (förstå) och hur man blir sedd av ”den store Andre” och ”den lille andre” utgjorde samtalets utgångspunkt. Den frusna och laddade bilden (det imaginära) hindrar neurotikern att se alternativ utanför bilden. Vi talade om våra kliniska erfarenheter av att denna bild spricker eller ”tinas upp” hos både psykotiker och neurotiker och vilken skillnad personlighetsstrukturen utgör i effekten av bildens sammanbrott.