Psykoanalytisk diagnostik

Psykoanalytisk diagnostik. Diagnostik har varit centralt för psykoanalytisk teoribildning ända sedan dess uppkomst då Sigmund Freud sökte orsaken till hysteri. Freud kom framför allt att intressera sig för de så kallade psykoneuroserna och ägnade aktualneuroserna begränsat intresse. Jacques Lacan kom att ägna stort intresse åt psykosens problematik och skrev bland annat en avhandling om en paranoid patient. Lacan kom även att beskriva perversionen som en tredje klinisk kategori vid sidan av neuros och psykos, där dessa tre sågs som kvalitativt skilda och diskreta kliniska kategorier. När Freuds efterföljare, framför allt de så kallade kleinianerna, arbetade med svåra karaktärsstörningar, där patienten alltså varken var neurotisk eller psykotisk, och där avund och tydliga brister i uppväxtmiljön dominerat arbetet lades grunden för idén om en patologisk personlighetsorganisation (Spillius, et al., 2011). Rigida system av psykiska försvarsmekanismer och patologisk narcissism kom då i fokus. Begreppet patologisk organisation syftar på ett litet antal hårt knutna psykiska försvarsmekanismer vars funktion är att hjälpa patienten att undslippa överväldigande ångest genom att undvika emotionell kontakt med andra och med den inre och yttre verkligheten. I den patologiska organisationen dominerar narcissistiska och omnipotenta ”omoraliska” och ”galna” delar av personligheten vilka står i vägen för mer responsiva delar av personligheten. Som ett resultat av detta blir personligheten rigid och destruktiv. Begreppet narcissistisk personlighetsorganisation kan spåras tillbaka till Joan Rivieres arbete från 1936 om negativ terapeutisk reaktion (Spillius, et al., 2011). Begreppet personlighetsorganisation har sedan av Otto Kernberg även använts på de neurotiska och de psykotiska strukturerna och blivit populariserat av Nancy McWilliams (2015) i hennes nu klassiska verk "Psykoanalytisk diagnostik."

Personlighetsstrukturer

• Neurotiska personlighetsstrukturer. Neurotiska strukturer kännetecknas av intrapsykiska konflikter och bortträngning som psykisk försvarsmekanism. Bruce Fink (1999) ger en mycket bra beskrivning av psykoanalysens klassiska psykoneuroser tvångsneuros, hysteri och fobi i A clinical introduction to Lacanian psychoanalysis.
• Narcissistiska personlighetsstrukturer. Narcissistiska strukturer kännetecknas av konflikter med omgivningen och förnekande som försvarsmekanism. Här kan man inkludera alla personlighetsstörningar på "borderlinenivå" i PDM (till exempel psykopatisk, sadistisk, somatiserande och schizoid personlighet) och perversion så som den beskrivs av Jacques Lacan. Lacan definierar de huvudsakliga perversionerna som fetischism, masochism och sadism, vilka också beskrivs väl av Fink (1999).
• Psykotiska personlighetsstrukturer. Psykotiska strukturer kännetecknas av förkastande som psykisk försvarsmekanism. Ännu finns ingen etablerad differentiering av psykosens substrukturer, men vissa former av autism, schizoaffektiva tillstånd/schizofreni och paranoia/vanföreställningar har föreslagits med utgångspunkt i psykoanalytisk teori.

Psykoanalytiska perspektiv på psykiatrins diagnoser

Det finns flera psykoanalytiska ingångar till psykiatrins diagnoser. De psykodynamiska diagnosmanualerna PDM och PDM-2 pekar ut de centrala fantasier och centrala försvarsmekanismer som skapar den kliniska bilden i de personlighetsstörningar som finns i psykiatrins diagnosmanualer så som ICD och DSM (PDM Task Force, 2006; Lingiardi & McWilliams, 2017). Verhaeghe (2020) visar hur man kan använda begreppsparen aktualpatologi och psykopatologi för att kategorisera psykiatrins diagnoser, vilket ger en fördjupad bild av patientens problematik.

Referenser

1. Fink, B. (1999). A clinical introduction to Lacanian psychoanalysis: Theory and technique. Harvard University Press.
2. Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2 (2nd ed.). The Guilford Press.
3. PDM Task Force. (2006). Psychodynamic diagnostic manual (PDM). Alliance of Psychoanalytic Organizations.
4. McWilliams, N. (2015). Psykoanalytisk diagnostik: Att förstå personlighetsstruktur. Wahlström & Widstrand.
5. Spillius, E. B., Milton, J., Garvey, P., Couve, C., & Steiner, D. (2011). The new dictionary of Kleinian thought. Routledge.
6. Verhaeghe, P. (2020). On being normal and other disorders: A manual for clinical psychodiagnostics. Routledge.