Socialstyrelsen använder dubbla måttstockar vid värdering av forskning 4

abstract_15

Text av Lukas Granberg

Socialstyrelsen använder dubbla måttstockar vid värdering av forskning

Analys av Socialstyrelsens förslag till nya nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – del 1

Det mest slående när man läser Socialstyrelsens förslag är att författarna knappast kan ha trott att de skulle få någon kritik eller utsättas för någon granskning. Socialstyrelsen försöker nämligen inte alls dölja sin dubbla standard vid värdering av forskningsstöd för olika psykoterapimetoder.

I ett försök att förstå hur världen ser ut för de som författat Socialstyrelsens nya förslag till nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom läste jag remissversionen noggrant med intentionen att analysera de implicita grundantaganden som ligger till grund för de tankar och resonemang som förs fram. Läsningen är på många sätt hårresande och jag rekommenderar alla att sätta sig in i detta dokument.

Behandlingar som helt saknar RCT-studier ges hög prioritet, vilket betyder att vården ges en stark rekommendation om att erbjuda patienten denna insats. Samtidigt ska psykodynamiskt psykoterapi, som bekant inte saknar RCT-studier, bara ges i undantagsfall.

Forskare som deltog i arbetet med de nya riktlinjerna vittnade i SVD 16 februari om att

”De möten som prioriteringsgruppen hade präglades i mycket hög grad av partiskhet till förmån för KBT och olika farmakologiska behandlingar. Detta visade sig till exempel i att det var mycket noga med forskningsläget kring allt som hade med till exempel PDT eller familjebehandling att göra medan stödet för KBT och läkemedelsbehandlingar togs för given.”

Och vidare vittnade man om att

”Om det däremot var svag evidens för någon farmakologisk behandling kunde dessa ändå prioriteras högt med hänvisning till yttranden som att man som ”läkare äger sitt eget receptblock” eller ”vi måste få göra något om ingen annan behandling hjälper”. Det är uppenbart att ett omröstningsförfarande i denna skevt sammansatta grupp lämnar fältet fritt för jäv i resultatet.”

Socialstyrelsen valde att bemöta denna kritik med tystnad.

Men låt oss i stället hålla oss till vad Socialstyrelsen faktiskt skriver i sitt eget förslag.

Om somatisk anamnes skriver man ”Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande.” (sid 23). Här duger det alltså med beprövad erfarenhet.

Man skriver också ”Det är inte fastställt om den kliniska bedömningen av risken för självmord förbättras när bedömningsinstrument används som komplement.” (sid. 24) Ändå rekommenderar man det.

Om det vetenskapliga underlaget för ”psykopedagogisk behandling med inriktning på depression till barn och ungdomar med depression” skriver man ”Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande.” (sid 31) Här duger det med beprövad erfarenhet och observera särskilt att denna åtgärd ges prioritet 2.

Angående ECT-behandling för ungdomar skriver man ”Det finns inga kontrollerade randomiserade studier, men det finns observationsstudier som utvärderat ECT för ungdomar med svår egentlig depression …” (sid. 33) Observera särskilt att denna åtgärd ges prioritet 1 utan en enda RCT-studie som stöd.

Om ”psykopedagogiska samtal med fokus på ångest till barn och ungdomar” skriver man ”Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande.” (sid. 41) Beprövad erfarenhet återigen och åtgärden ges prioritet 3.

Samtidigt vill man alltså att psykodynamisk psykoterapi som har stöd i många välgjorda RCT-studier och som visat sig lika effektivt som KBT i ett antal non-inferiority-studier bara ska erbjudas i ”undantagsfall” och i ”forskning.”

För den som vill ha ett smakprov på det vetenskapliga stödet för psykodynamisk psykoterapi finns en lista med meta-analyser och non-inferiority-studier i slutet av artikeln. Artikeltipsen kommer från Peter Ankarberg.

Det råder alltså ingen tvekan om att det här råder en dubbel standard vid värdering av forskningsläget. För vissa behandlingsmetoder räcker ”beprövad erfarenhet” och för andra behandlingsmetoder duger inte ens välgjorda RCT-studier eller non-inferiority-studier. Om man själv läser förslaget får man det svart på vitt.

Saknar neutralitet

Att Socialstyrelsen inte förhåller sig neutralt till olika behandlingsmetoder framkommer tydligt i resonemanget om ångest hos barn och ungdomar. Här har man med hull och hår anammat en vokabulär från KBT-fältet.

Man skriver ”Ångestsyndromen skiljer sig åt när det gäller vilka situationer som framkallar rädslan eller oron, orostankarnas innehåll och vilket undvikandebeteende eller säkerhetsbeteende som uppstår. Genom noggrann kartläggning går det att skilja de olika ångesttillstånden åt. /…/ Barn och ungdomar med ångestsyndrom försöker ofta undvika situationer där ångesten uppstått eller utvecklar olika säkerhetsbeteenden för att minska oron. Undvikanden och säkerhetsbeteenden leder till att dessa barn och ungdomar fokuserar på faror, vilket förstärker oron och leder till ännu mer ångest. Även möjligheten att kunna testa sina orostankar eller att övervinna rädslan minskar.” (sid. 40). Notera särskilt hur ”undvikandebeteenden”, ”säkerhetsbeteenden” och ”testa sina orostankar” används, inga andra förklaringsmodeller anges. En KBT-rational presenteras som sanning och man får intrycket av att det skulle finnas konsensus kring denna rational.

Ett annat exempel på hur Socialstyrelsen saknar neutralitet i förhållande till olika behandlingar är att KBT beskrivs på ett mer positivt sätt än andra jämförbara behandlingsmetoder. Till exempel beskrivs KBT vara baserat på ”empirisk forskning” (sid 73). Så beskriver man inte andra metoder med empiriskt forskningsstöd.

KBT-behandling vid trauma beskrivs också med positiva förstärkningsord på ett sätt som man inte beskriver andra metoder. Socialstyrelsen skriver att ”Kognitiv beteendeterapi med traumaexponering baseras på välkända inlärningsprinciper …” (sid. 73). Ett neutralt förhållningssätt hade varit att skriva ”baseras på inlärningsprinciper…” Här kommer alltså en positiv laddning för KBT fram i texten på ett omotiverat sätt.

Ett kanske (o)lustigt exempel på att socialstyrelsen förhåller sig ytterst partisk vad gäller olika behandlingsmetoder är att man anser att det saknas klinisk erfarenhet av att behandla generaliserat ångestsyndrom med psykodynamisk psykoterapi (sid. 85). Man undrar hur Socialstyrelsen har kunnat komma till denna slutsats. Ett mer rimligt antagande är att de allra flesta psykodynamiker i psykiatrin har behandlat patienter med generaliserat ångestsyndrom.

Ytterligare ett exempel på hur man beskriver KBT på ett mer positivt sätt än andra metoder är följande stycke: ”Inom psykoterapin sker till exempel en utveckling inom den kognitiva beteendeterapin (KBT). Behandlingarna blir mer specifika och ställer därmed krav på mer specialiserad kunskap hos behandlande terapeuter.” (sid. 15). Därefter nämns inga andra metoder som också är i utveckling vilket ger skenet av att det bara är KBT som utvecklas. Detta är en tydlig partsinlaga för en specifik metod som inte visat sig bättre än andra metoder i forskningen.

Dubbel standard

Det handlar om en dubbel standard som man inte har försökt att dölja på något sätt. Man har tagit parti för sina favoritmetoder, uppvärderat dem och nedvärderat metoder man inte gillar, vilket tydligt lyser igenom i språkbruket i förslaget. Vissa behandlingar ges hög prioritet utan RCT-studier och andra behandlingar ska bara ges i ”undantagsfall” trots fina meta-analyser och non-inferiority-studier. Denna dubbla standard kanske delvis kan förklara varför Socialstyrelsens värderingen av forskningen skiljer sig så mycket åt från andra jämförbara länder.

I två kommande artiklar ska jag försöka belysa andra brister i Socialstyrelsens förslag som rör styrningen av komplexa organisationer och vad Socialstyrelsen borde ägna sig åt i stället.

Meta-analyser och non-inferiority-studier

Driessen, Hegelmaier, Abbass, Barber, Dekker, Van, Jansma & Cuijpers (2015). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clinical Psychology Review 42, 1–15.

Gibbons, Gallop, Thompson, Luther, Crits-Christoph, Jacobs, Yin & Crits-Christoph (2016). Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting A Randomized Clinical Noninferiority Trial. JAMA Psychiatry, 73(9), 904–911.

Driessen, Van, Don, Peen, Kool, Westra, Hendriksen, Schoevers, Cuijpers, Twisk & Dekker (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry; vol 170: pp. 1041-1050.

Goodyer, Reynolds, Barrett, Byford, Dubicka, Hill, Holland, Kelvin, Midgley, Roberts, Senior, Target, Widmer, Wilkinson & Fonagy (2016). Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. Lancet Psychiatry 2016 Published Online November 30, 2016.

Leichsenring, Luyten, Hilsenroth, Abbass, Barber, Keefe, Leweke, Rabung &Steinert (2015). Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. Lancet Psychiatry; 2: 648–60.


Lämna en kommentar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

4 tankar om “Socialstyrelsen använder dubbla måttstockar vid värdering av forskning

  • Yvonne Gedin, Ängelholm

    Tack för en ovärderlig artikel.
    Jag tycker att samhällsredaktionen på SVT borde få del av kritiken och all den kunskap som publicerats i form av artiklar, Rör inte min terapi etc..
    Om inte Socialstryrelsen tvingas ompröva sitt förslag tappar jag tron på demokratin.
    Ett par av läkarna som sitter I projektledningen har jag haft mycket att göra med under mina år på BUP i Göteborg och Helsingborg. Jag kan säga att det är,personer som drivs av hat mot allt som andas psykodynamik. De kör en medicinsk linje och lyssnar absolut inte.Att de dessutom är maktlystna gör dem farliga i detta sammanhang, enligt min mening. Att sedan den skandalomsusade läkaren Ola Gerverth hyllat Socialstyrelsens förslag på,sin Fb sida ( tror jag att det var) , gör ju att man tänker att något är ruttet och korrupt.

    • Michael andersson

      Det är illa med psykiatrin i Sollefteå bland läkarbrist eller som mitt fall läkare som ej läser journaler,diagnoser som läkare ställt tidigare existerar ej enlikt dem.Har varit behandlad i 40år för min ångestneuros, agorafobi.1998 råkade jag ut för en trafikolycka till följd att höger hälfot,vad,höger nyckelben opererat med titan plattor,skruvar samt hudtransplanterat vänster överdel på foten.2004 blev jag behandlad för PTSS posttraumatiskt stresssyndrom efter Tsunamin i Khao-Lack.Thailand.Då jag förlorade min fru samt många vännerHar fortfarande besvär kommer i form av drömmar,minnen,lukter ljud mm.Medecinering jag har haft i 40år skulle helt plötsligt ändras då nya läkare kom till psykiatrin.Han läkaren vill så gärna skriva hans namn.Menade på att jag har ingen diagnos av något slag.Han sa även min läkare som givit mig diagnos,behandling, medicinering måste vara dum i huvudet.Men försäkringskassan tar den läkarens ord på allvar och godkänner min ångest problematik för grund till sjukpension.De senaste 5åren har de velat att jag skall gå på deras medicinering av först av RSSI preparat.Mitrazepin 8månader,Avslutades tvärt då jag gick upp från 76kg till 98kg,Illamående,inga känslor för frugan.Inga känslor för sex,apatisk.aggresiva utbrott.Setralin,Truxal,Remeron,Haldol,Teralen,Gabapentin mm.Alla dessa mediciner är fruktansvärda biverkningar på.Vissa av dessa är ej heller rekommenderade då det ej finns vetenskapligt bevisade goda effekter med behandling av dessa preparat.Några även avrådes att förskriva.Utomlands förskrivs ej många av dessa längre då biverkningarna är så negativa,Sverige förskrivs dessa mediciner med ökning 80% trots att preparat bara funnits på marknaden några få år.Självmorden/självmordstankarna ökade bland ungdomar med att 1/10 lyckades med det 6/10 försökt men överlevt,med skador änn värre.De resterande blir behandlade med väl dokumenterad beprövad medecinering,samtal.Läs RSMH senaste tidskrift Revansch mycket bra reportage om just detta problem med läkemedel,läkare,vård

  • Yvonne Gedin, Ängelholm

    Fortsättning på min kommentar.
    2012 var jag med och författade ett regionalt vårdprogram för depression hos barn och ungdomar i Region Skåne. Vi reviderade riktlinjerna 2014. De religionala riktlinjer som funnits i ett antal regioner och landsting har sedan till grund för de aktuella nationella riktlinjerna som rör barn och ungdomar med depression.
    Jag kan berätta att vi tre författare hade svårt att få igenom skrivningar som påvisade fördelen med psykodynamisk terapi, trots våra referenser till olika studier. V i var tvungna att stryka flera av våra formuleringar inna vårdprogrammet kunde publiceras. Det kändes inte bra. En av de barnpsykiater som var drivande för den medicinska linjen var Håkan Jarbin, Region Halland. Han tillhör nu Socialstyrelsens projektgrupp. Den andra är docent Tord Ivarsson som jag arbetade med av och till under flera år på Bup inGöteborg, (2000-2010).
    Yvonne Gedin
    Leg Psykoterapeut, Socionom, Ängelholm